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健康核保常识:常见疾病的病理及一般核保处理

2009年08月07日15:00 [我来说两句] [字号: ]

来源:保险赢家

  导语:在保险核保过程中,代理人和客户最关心的就是健康核保或称医务核保问题。然而保险公司的医务核保却是相对神秘的一个部门,为了防止逆选择风险,保险公司大都不会将具体的医务核保细则公布给营销人员。并且,核保人员是根据被保人各方面的状况给出一个总体风险评估,也具有一定主观性。

我们常常看到同一被保人投保不同险种,或者在不同公司投保同一险种其核保结果可能大相径庭……今天,我们就从核保的风险评估因素、健康风险的承保条件及方法、常见疾病的一般核保结果举例等专业角度来为您揭开医学核保的神秘面纱——

  一、 核保的风险评估因素

  核保的风险评估因素一般包括非健康风险因素、财务风险因素和健康风险因素。非健康风险因素的信息主要来自投保单上的告知,诸如客户的投保目的、职业、缴费期限及缴费方式、生活习惯、投保履历、业余爱好和运动等等。财务风险因素评估则包括客户的收入评估、净资产状况评估、信用评估、拥有企业者的企业财务状况评估等。通过这些信息,保险公司判断客户的保单与保险需求是否匹配,是否有合理的投保目的及支付能力、是否存在骗保的道德风险等。

  健康风险因素评估是核保风险评估的最重要部分,其资料来源除了投保单上的健康告知外,还包括业务员报告书、各种疾病补充问卷、体检报告、被保人提供的既往病史病历、生存调查报告中有关健康状况的内容,此外,必要时保险公司还可以调阅被保人的过往理赔信息和社保医疗档案等。尤其需要注意的是核保医学与我们日常接触的临床医学有很大的不同:临床医学以治疗的可能性为主要研究对象,偏重于对现症的减轻或治愈,而对一些小症状或体检值超出常规,只要对患者目前日常生活无影响或影响不大,一般来说都不予追究。而保险医学则以被保人将来可能发生疾病或死亡的概率为研究目标,其关注的主要风险因素如年龄、性别、体格、既往病史、现病史、家族病史等,有些并不与被保人目前的身体状况直接相关,但却会对风险保费产生直接的影响。下面我们就来一一了解:

  1、年龄:年龄对寿险和健康险的影响毋庸置疑。不同年龄组的死亡率不同,1周岁以下儿童以及45周岁以上成人死亡率较高,56周岁以上成人组死亡率将陡增。死亡率较高的年龄段的被保险人是医务核保的重点,并会根据所保险种的风险限制保额。

  2、性别:女性的平均寿命较男性长,其死亡率较男性低,但女性在妊娠高峰期,死亡率高于男性。性别与某些疾病发病率有着显著关系,如甲状腺疾病、风湿性疾病、红斑狼疮等多见于女性;胃、食管疾病及先天性、遗传性疾病以男性为多。同一疾病发生于不同的性别,其后果也可能不同。如对于20~30周岁的慢性乙肝患者来说,女性一般愈后较好,而男性则有近10%发展为肝硬化。

  3、体格:体格及体形通过身高、体重、胸围和腹围等因素体现,体格与死亡率之间有一定关系。一般来说体重偏离正常身高、体重范围越远,死亡率越高。目前保险公司常用的评价体重的指标是体重指数BMI, BMI等于体重(公斤)/身高的平方(米2),适合中国成人的标准如下:

  BMI BMI<18.5 体重过低

   18.5≤BMI<24 体重正常

   24≤BMI<28 超重

   BMI≥28 肥胖

  具体核保工作中,如果BMI≥28,体检结果伴有与肥胖关系密切的相关症象,如血压高、血脂高、心电图异常、B超提示有脂肪肝倾向等,则有相当高的加费可能。

  4、既往病史:既往病史是与被保险人以往遭受的损伤和疾病有关的资料,包括手术病史,意外伤害史,住院病史,过敏病史,最近就医史以及地方病病史,女性还包括月经婚育史。既往史中告知有某种疾病时,应了解其治疗和目前状况,根据该疾病的风险程度、治疗效果、被保险人的治疗条件等因素综合考虑核保决定。

  5、现病史:现病史是医务核保的重要依据,核保员应对现病史的疾病性质、疾病病程、发作次数、治疗方法、治疗效果等进行详细了解,做出综合评估。

  6、家族史:常见有遗传倾向的疾病有高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、精神分裂症、家族性结肠息肉病、多囊肾等。对家族史中有遗传倾向疾病者,审核或体检时应详细了解被保险人有无该疾病的相关征象,有相关现症且年龄较轻者,保险公司会慎重核保。

  二、 健康风险的承保条件及方法

  针对如此繁多复杂的风险信息,核保员是如何综合确定最终的承保条件的呢?有些业务员和客户会想,如果如实告知了,保险公司是不是对任何风险因素都会提出附加的承保条件?事实上这种担心大可不必。一般来说保险公司是通过计算风险点数来决定承保条件的,常用的就是瑞士再保险核保评点指引和科隆再保险核保评点指引。评点指引是一套非常专业而复杂的风险评估文献,其中对各类风险因素、不同风险等级都设定了可量化的评分建议,而同种风险应对不同险种、缴费方式等又可有不同的风险系数,这样通过一套科学的计算体系可以得到被保人在特定产品中的风险评分,这一评分将被划分为若干级,对应相应的加费或拒保条件。例如,某保险公司规定长期险加费的具体流程如下:确定被保险人的健康风险 → 查瑞士再核保评点指引得到额外死亡/重疾指数(X)→ 计算死亡/重疾指数(100+X)→ 查P法指数表得到P指数 → 根据P指数查加费表得到加费费率 → 计算加费。各家保险公司对于加费及拒保的等级划分可能略有不同,但是一般来说,如果以100分为标准体的风险基点,那么寿险死亡指数超过470点将被拒保,重大疾病保险死亡指数通常超过270点则被拒保。

  某长期寿险产品风险加费示例:

  死亡指数 P指数 加费比例

  105-135 1 10%

  140-160 2 20%

  165-185 3 30%

  190-220 4 40%

  225-270 5 50%

  275-320 6 60%

  325-370 7 70%

  375-420 8 80%

  425-470 9 90%

  470以上 10 拒保

  三、 常见疾病的病理及一般核保处理

  最后,我们来了解一些常见疾病的病理及一般核保处理。

  1、肥胖症:当进食热量多于人体消耗量而以脂肪形式储存体内超过标准体重的20%或体重指数超过一定值时,即称为肥胖症。体重指数的正常范围为18.5~24.9;25~27.9为超重;28~34.9为轻度肥胖;35~39.9为中度肥胖;大于40为重度肥胖。引起肥胖症的原因可分为单纯性及继发性两种,与遗传、神经精神因素、物质代谢内分泌、饮食过多而活动过少等有关。轻度肥胖多无症状,中重度肥胖可因身体负荷过重而出现活动后乏力、胸闷、心跳加快气促等症状。肥胖人群中糖尿病、高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、脂肪肝、胆石症等发病率较正常人明显增高。

  医学建议:肥胖症最常见为单纯性尤其成年人为多,故预防常较治疗更奏效。

  核保参考结论:寿险及重大疾病:超重或轻度肥胖需加费;中、重度肥胖一般拒保。住院:超重或轻度肥胖限制投保份数;中、重度肥胖通常拒保。

  2、脂肪肝:脂肪肝是指脂肪代谢异常而在肝细胞内堆积所致的疾病,在临床上常无明显症状,通常会在健康体检B超检查中发现,血液检查时可见血脂升高或肝功能异常。常原于肥胖症、糖尿病、酒精过量。

  医学建议:注意饮食、加强体育锻炼、治疗原发疾病。

  核保参考结论:寿险及重大疾病:血脂、肝功能正常的无症状者标准费率承保;若合并肥胖、高脂血症、糖尿病或严重酗酒者等危险因素时考虑拒保。住院:一般附加免责事项,若合并其它高危因素则会考虑拒保。

  3、糖尿病:糖尿病是常见的代谢内分泌疾病,分原发性和继发性两类。原发性占绝大多数,有遗传倾向。此病是由于绝对和相对性胰岛素分泌不足所引起代谢紊乱,早期多无症状,至症状期出现“三多一少” 即多饮、多食、多尿、消瘦。久病者常伴发心血管、肾、眼、神经等多器官病变。重病者会引起严重代谢紊乱,可发生酮症酸中毒、高渗昏迷而威胁生命。

  医学建议:根据病情控制饮食;药物治疗包括降糖药及胰岛素;需经常复查血糖、尿糖。

  核保参考结论:寿险:若病情控制良好,不吸烟、不伴有高血压、脑血管疾病等高危因素或严重并发症,且在公司体检各项指标均在正常范围可考虑加费承保,否则予以延期或拒保。重大疾病及住院:拒保。

  4、病毒性肝炎:病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的传染病,传染性较强,传播途径复杂,流行面广泛,发病率较高。此病分甲型、乙型、非甲非乙型,但以前两者常见。甲型肝炎为急性疾病,治疗效果好,治愈率高。而乙型肝炎则可通过多种体液传播(如血液、唾液、尿液、乳汁等)亦可传播。有相当一部分乙肝病人治疗效果不理想转为慢性肝炎反复发作,甚至肝硬化、肝癌。

  医学建议:早期诊治,注意饮食卫生对肝炎预防是很重要的,尤其是“甲肝”。慢性肝炎常需长期药物治疗,同时需注意劳逸结合、清淡饮食等。

  核保结论参考:甲肝,治愈超过半年标准费率承保。乙肝,肝功能及肝脏B超检查正常以标准费率承保;肝功能轻度异常则需加费,明显异常或肝脏B超检查异常,延期承保或拒保。重大疾病:一般加费承保;肝功能明显异常或肝脏B超检查异常,拒保。住院:一般附加不保事项,肝功能明显或肝脏B超异常时拒保。

  附乙肝常识:

  *乙肝五项,又称两对半,是衡量乙肝感染性和病情严重程度的指标,具体包:表面抗原(HBsAg)、表面抗体(HBsAb)、e抗原(HBeAg)、e抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)。

  *大三阳是指表面抗原、e抗原和核心抗体阳性(即俗称的1、3、5阳性)

  *小三阳是指表面抗原、e抗体和核心抗体阳性(即俗称的1、4、5阳性)。

  *乙肝病毒携带者是指仅表面抗原阳性,肝功能正常且无任何症状者。

  5、急性阑尾炎:急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病,是由于阑尾腔梗阻后并发感染引起,分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎,这些类型可随机体防御机制强弱、治疗是否及时而有不同的转化。

  医学建议:以手术切除阑尾为主,保守抗炎治疗只适用于早期单纯性急性阑尾炎。

  核保结论参考:寿险及重大疾病:已行阑尾切除术且术后恢复良好,标准费率承保;若病史在2年内且未行手术治疗,会考虑加费。住院:已行手术治疗且痊愈者标准件承保;未手术者一般附加不保事项。

  6、子宫肌瘤:子宫肌瘤是女性盆腔最多见的良性肿瘤,根据肿瘤位置、大小有不同的症状,包括月经改变(包括经量、经期、周期变化等)、压迫症状、疼痛(肌瘤蒂扭转)等。

  医学建议:视患者年龄、肌瘤大小、部位、有无生育要求、有无合并症及子宫出血严重程度决定治疗方案(继续严密观察、肌瘤剔除术、子宫切除术)。如果不手术者亦可结合中医中药治疗。

  核保参考结论:寿险和重大疾病:通常会以标准费率承保。住院:通常附加不保事项。

  7、哮喘:支气管哮喘简称哮喘,是常见的慢性疾病,有反复发作的特点。大多在遗传的基础上受到体内外某些因素刺激引起气管痉挛(缩窄)而导致呼吸困难,服用平喘药可控制或自行缓解,但有些严重患者呈哮喘持续状态可危及生命。

  医学建议:平时应避免和消除引起哮喘的诱发因素,哮喘发作时需及早治疗。

  核保结论参考:寿险及重大疾病:一般加费承保;完全康复2年以上无任何症状,且无需服药治疗者考虑标准件承保;近期有哮喘持续状态则会延期甚至拒保。住院:通常附加不保事项。

(责任编辑:陈大伟)
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