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身体是革命的本钱 如何管理好你的健康风险?

2009年08月03日05:24 [我来说两句] [字号: ]

来源:《大众理财顾问》

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  管理好你的健康风险

  健康,源自心灵深处最真挚的祝福。

  我们中的每个人,在生命中的每一天,都毫不吝啬这种祝福。

  祝愿我们的孩子健康成长。

  祝愿我们的老人健康长寿。

  祝愿所有我们爱着的和爱着我们的人健康快乐。

  我们常说,身体是革命的本钱,健康是一切幸福和成功之源。

  然而对于健康,我们实在说得太多,做得太少。

  统计显示,我国目前处于亚健康状态的人有70%左右,正在生病的人约为15%,而真正健康的人也仅约为15%。数字触目惊心。

  谁来对我们的健康负责?仅仅被动依赖政府提供的社会保障是不够的,关键还要靠自己。除了积极锻炼、健康饮食、合理作息以及保持乐观的心态外,还有必要借助于商业保险,助我们的健康发生问题时共渡难关。

  1. 健康险知多少

  2. 选择产品5大关注点

  3. 签订合同重细节

  4. 用“两期”做投保参考

  5. 评估你属于哪类人群

  6. 掌握正确的理赔流程

  策划/王丽瑛

  健康险知多少

  文/童巧玲

  健康险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。随着很多疾病的发病率逐年升高,医疗费用不断上涨,健康险的作用日益突出。一项针对城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示,我国有28.3%的城市居民把健康险作为首选品种,其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。

  2006年9月,保监会公布《健康险管理办法》,为促进健康险的发展提供了坚实保障。了解健康险,根据自己和家庭的实际情况,在保险中介人员的帮助下制订适合的健康险规划,是打造家庭保险规划最重要的一部分。

  健康险种类

  按照不同的方法,健康险按照保障范围划分,可分为不同类型。

   疾病保险 以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

   医疗保险 以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

   失能收入损失保险 以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

   护理保险 以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。

  若按保险期限划分,可分为以下几种。

   长期健康险 保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康险(保证续保条款:是指在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定)。

   短期健康险 保险期间在1年及1年以下且不含有保证续保条款的健康险。

  若按照购买主体划分,又分个人投保健康险和团体健康险。

  常见健康险

   目前最常见的健康险包括重疾险、住院医疗险和意外伤害医疗险。各保险公司销售的健康险虽然产品名字五花八门,但基本都属于以上几类。近年来,很多保险公司还开发了体检费用医疗保险、境外旅行紧急救援医疗保险、意外牙科和保健医疗保险、高级管理人员全球健康医疗保险等新式健康险,满足不同层次人群的不同需要。

  重疾险:首要考虑

   重疾险归属于健康险中的疾病保险,是指当被保险人在保险期间内发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康险产品。

   重疾险所保障的重大疾病通常具有以下2个基本特征。一是病情严重,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活。二是治疗花费巨大,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。

   重疾险给付的保险金主要有2方面的用途。一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用。二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭陷入困境。

  一般投保人对医学知识知之甚少,担心重病险产品中最常见的25种疾病(见链接)的定义太苛刻,理赔很困难。针对这个问题,中国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条中专门规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。” “保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”——由此可见,重大疾病保险中关于大病的定义不是僵化的,在实际理赔时是可以随着医学的发展动态调整的。

   重疾险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在被保险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,才能给付保险金。因此,重疾险不能满足被保险人所有的健康保险需求,配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划,被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。

  住院医疗险:避免浪费

   常见的住院医疗保险包括费用补偿型和定额给付型两类。费用补偿型住院医疗保险,是指根据被保险人住院期间和住院前后实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险,总的赔付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用总额。定额给付型住院医疗保险,是指被保险人住院后,保险公司按照约定的数额给付保险金的医疗保险。赔付的金额往往与被保险人住院天数和购买保险的档次或份数相关。

   有社保医疗保险的个人可以根据自身情况购买定额给付型住院医疗保险(须满足各保险公司投保规则),因为该类保险与社保的报销没有冲突,理赔时保险公司不要求提供相关费用的收据。但在购买费用补偿型住院医疗保险时一定要统筹考虑已有的医疗保障,包括社保、公费医疗、农村合作医疗保险、单位团体商业医疗保险、单位其他福利、个人原来已购买的商业医疗保险等,因为保险公司赔付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用总额,被保险人已从其他途径取得补偿的部分将被扣除。由此可见,针对费用补偿型医疗保险,各类保障之间有相互涵盖部分,如果买多了,很可能造成保费的浪费。

   意外医疗险:必备小险种

   意外伤害医疗保险(以下简称意外险)是指保险公司在被保险人因遭受意外伤害而发生医疗费时,按照约定金额和比例给付保险金的保险。意外险保费低,保额一般也不是很高,是很不起眼的险种,却是实际理赔中最常遇到的,属于健康险中的短期医疗保险。

   意外险和住院医疗险的不同之处有两个。一是只管意外不管疾病,二是除了住院,门诊也管。各保险公司在推销意外险时,有的和意外险捆绑销售,有的单独售卖,但无论采取哪种方式,它都应是每一位城乡居民的必备保险。一是意外随时随地都可能发生;二是社保明确规定,交通事故等责任事故不在社保的理赔范围中,如遇交通事故,意外险可以充分发挥它的作用;三是社保门诊报销不仅有起付线,还有报销比例,如北京地区每年1800元以上的部分才能报销50%,而意外险的起付线很低(如100元)或没有,报销比例很高(80%~100%);最后一点,意外险保费低廉,大家都买得起。

  合理选择,灵活搭配

  有社保的人群,基本的健康险规划应包括20万~50万元的重疾险(多份定额给付型住院医疗保险)、2万元左右的意外伤害医疗保险;没有社保的人群,基本的健康险规划应包括30万~60万元的重疾险、费用补偿型住院医疗保险(多份定额给付型住院医疗保险)、5万左右的意外伤害医疗保险。

  保险规划是有时效性的,不能一蹴而就,而是一个动态调整的过程,每个家庭的保险规划应随着家庭情况的变化,如买房、结婚、生子,或者职业、家庭收入、健康状况的变化,而对原来规划作相应的调整补充,如减额缴清、增加保额等。健康险规划同样如此。在进行健康险规划时,除了上述已经提到的注意事项,还有以下方面需要考虑。

  重疾险:尽量足额、长期

  一个完善的医疗保障体系包括社保基本医疗保险与大额医疗互助、单位团体补充医疗保险、个人商业医疗保险以及其他社会救济。按照充足保障金额减去已有保障的办法,算出自己的重疾保额上限。充足保障金额应设在50万~80万元。大多数有社保的人群重疾险额度应该在20万~50万元。家庭经济支柱、没有社保的人、身体较差的人应适当增加保额。

  重疾险的保险期有长有短,长的终身有效,短的只保1年,另外常见的还有20年、30年、至60岁、至70岁及至88岁等多种。一般说来,保险期越长,保费越贵。在选择重疾险的保险期限时,如果经济条件许可,尽量选择终身有效的,因为如保险期限短,若干年后保险到期想再买,很可能因为年龄和身体的原因被保险公司拒保。

  住院医疗险:灵活选择搭配

  在实际理赔中,往往发现,如果被保险人住院时间较短,费用补偿型住院医疗保险比定额给付型住院医疗保险赔付较多;如果被保险人住院时间较长,则结果相反。鉴于社保住院医疗保险有报销起付线,还有自付比例,有社保的人群可以购买少量(档次低或份数少)的费用补偿型住院医疗保险,补贴起付线以下和自付部分;还可以适当购买一定量的定额给付型住院医疗保险,间接补贴自费部分。

  绝大多数住院医疗保险都是消费型保险,因此,年轻时或经济不宽裕时可以不买或少买,年龄较大时(40岁以后)应多买一些。

  意外险:因需增加额度

  对于经常出差、天天驾车、喜欢旅游的人来说,应该适当增加意外伤害医疗保险的额度。

  链接

  2007年3月,中国保险行业协会与中国医师协会合作,根据成年人重大疾病保险的特点,对我国重病险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,这25种疾病的名称如下:

  1、 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

  2、 急性心肌梗塞

  3、 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

  4、 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

  5、 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

  6、 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

  7、 多个肢体缺失——完全性断离

  8、 急性或亚急性重症肝炎

  9、 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

  10、 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

  11、 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

  12、 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

  13、 双耳失聪——永久不可逆

  14、 双目失明——永久不可逆

  15、 瘫痪——永久完全

  16、 心脏瓣膜手术——须开胸手术

  17、 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

  18、 严重脑损伤——永久性的功能障碍

  19、 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

  20、 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

  21、 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

  22、 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

  23、 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

  24、 重型再生障碍性贫血

  25、 主动脉手术——须开胸或开腹手术

  规范后,各保险公司销售的以“重疾险”命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品,其保障范围必须包括第1~6种必保疾病。第7~25种疾病由保险公司自行选择。一旦选择,对该种疾病的定义必须与规范定义一致。保险公司也可以在这25种疾病之外增加重大疾病的种类,其定义由各保险公司自行决定。例如,平安保险公司的重大疾病保险就在25种疾病的基础上增加了“严重的多发性硬化”、“严重的Ⅰ型糖尿病”、“侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)”、“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”、“严重的原发性心肌病”共5种疾病。

   评估你属于哪类人群

   文/白沙

    选择健康险产品,首先要选公司。要关注保险公司的信誉、实力和偿付能力,以及产品设计和赔付状况等。其次要根据自身需求进行产品选择,综合考虑经济条件、健康状态、现有医疗福利状况、家族健康史等各项因素,最好能先和有经验的、专业的保险代理人进行沟通。以下特色健康险产品值得关注。

    主打特定人群不同人群对健康险的购买需求也存在一定的差异,催生了相应的产品。针对女性典型产品是太平洋安泰人寿推出的“美丽人生”保障计划,对身故、全残,各类重大疾病,女性特定疾病、手术以及意外整形手术提供全方位保障,赔偿金额最高为保险金额的1.8倍。以30周岁女性投保10万元保额为例,选择20年期缴费,年缴保费3630元。30~70周岁,如果身故或全残可获得10万元赔偿,如果生存到70周岁,将得到10万元的满期金。不幸患癌症、急性心肌梗死、重大器官移植手术等21种重大疾病,可得到10万元保险金作为医疗费;若发生女性特定原位癌、意外伤害面部整形手术、系统性红斑狼疮以及女性特定手术,将分别得到2万元的保险金,总赔偿金额最高可达18万元。

    针对男性典型产品是平安康盛终身男性重大疾病保险。这项保险涵盖了男性容易出现的25种重大疾病:一类重疾包括恶性肿瘤、急性心肌梗死或急性心肌梗塞、脑中风、重要器官移植、慢性肾衰(尿毒症)、多样硬化症、失明等20种疾病;二类重疾包括冠状动脉搭桥术、失语、失聪、主动脉手术、心脏瓣膜置换术。针对老人老年人群健康险保障的缺失,一直以来是消费者的心头大患,现在也出现了针对老年人的产品,代表是瑞福德健康险公司推出的金福寿中老年保险计划。它的投保年龄可高达65岁,从30~85岁都有保障。保障内容涵盖疾病身故、意外身故、意外伤残、意外烧烫伤、一般的住院、重症监护、手术、器官移植、意外医疗、老年护理等42种重大疾病。针对儿童典型产品如人寿保险公司推出的“少儿健康险”。这个险种是一种专门针对急性心肌梗塞、急性重症肝炎等重大疾病和日常生活中遇到的小疾病、小意外开设的险种,即主要分为“涵盖29种重大疾病”的“康恒健康保险”和为“日常生活中遇到的小疾病、小意外”投保的“爱心卡”。友邦保险公司的儿童重大疾病保险附约,列入了Ι型糖尿病、再生障碍性贫血,凡0~16周岁的健康儿童,只要投保儿童寿险,即可同时附加儿童重大疾病保险附约。光大永明推出了为出生满90天至17周岁的儿童特别设计的“明日无忧”重大疾病保险。

    在孩子成年后于原有基础上增加了17种成人重大疾病保障,共达33种之多,孩子在5周岁后即可获得保险金额2倍的重疾保障。针对高端人群随保险市场逐渐走入两端发展,高端健康险受到了成功人士的青睐。与普通健康险相比,它的保障额度明显提高。人保健康推出的“守护专家住院费用(推崇版)”个人医疗保险每年的住院费用保额为50万元,高于一般的医疗费用报销类产品。而太平人寿的卓越医疗保险划分了5种投保计划,年度给付限额最高可达400万元。高端健康险产品医疗费用的报销范围非常齐全,除了住院手术费用、中西药品费用、输血或康复等治疗费用之外,还包含心脏起播器、人工关节等特殊医用材料费,连院内外会诊费、护理费、救护车费也一应俱全,能够为高端人士提供相对完善的服务。

    针对特定用途随着保险市场的进一步细分,一些针对特定用途的健康险产品纷纷面市。慢性病代表产品是人保健康在上海地区推出的“健康宝”,它涵盖高血压、冠心病、糖尿病/糖耐量异常和高血脂/脂肪肝等疾病。有关人士指出,未来还将推出针对恶性肿瘤、慢性肾炎、骨质疏松及慢性阻塞性肺病等慢性病的管理服务。 “健康宝”实际上是一款疾病管理服务产品,可以为消费者安排医学专家和配备健康助理。“健康宝”产品提供的医学专家均为上海三级甲等医院副主任以上医师,同时每年至少安排6次以上的专家普通门诊服务,并保证同一个专家提供连续性的诊疗服务。投保人每周还会收到一次健康关爱电话,健康助理会针对投保人近阶段的运动、饮食、正确用药等方面作指导。高原特定疾病昆仑健康险公司的“祥云高原特定疾病保险”,填补了国内在高原急性病保障方面的空白。100元一份,每份保额1万元,若患特定急性高原病,一经确诊,就可以定额给付医疗保险金。人保健康险也有类似的高原疾病保险。

    签订合同重细节
    文/荣守颜


    投保健康险一般要经过几个步骤,分析健康险需求、选择保险公司和产品、填写投保单并交纳保险费及最后签订保险合同。在这个过程中,有许多需要注意的细节。

    履行如实告知

    保险法规定,个人在投保人身险时都有如实告知的义务,在订立合同时,应将自己目前的身体状况及既往病史如实告知,如有隐瞒,可能遭遇拒赔。

    李先生2007年7 月30 日为自己投保某保险公司个人住院医疗险,健康告知栏均为无。2008年6 月李先生因急性胆囊炎、胰腺炎住院获该保险公司赔付。2008 年7 月,李先生因粘连性腹痛、消化道出血住院。出院后,李先生提出个人住院费用险理赔申请。 

    保险公司经过调查,发现李先生投保前即2000~2005年间曾因乙状结肠过长伴慢性炎症、急性化脓性阑尾炎等疾病多次入住该医院治疗,并实施了阑尾切除术。

    因此,保险公司认为,被保险人投保前曾因多种疾病多次住院,投保时未在健康告知栏列出,未履行如实告知义务,违反最大诚信原则,足以影响保险人决定是否同意承保,此案应当拒付保险金并解除保险合同。
被保险人虽在2006年投保人寿险时告知保险公司有胆结石手术史,但在2007年投保健康险时属新契约,仍应履行如实告知义务。李先生在明知告知内容不实的投保书上签名确认,且应该知道该签名的法律后果,主观上产生了不实告知的意图,客观上产生了不实告知的后果。

    必须亲自签名

    不管投保人还是被保险人,都要由本人亲自签名。如果被保险人为未成年人,需经被保险人的法定监护人同意并签名。这意味着投保人已经阅读并认可保单相关内容,并提出了真实的保险合同要约,亲自签名是保险合同成立的基础。代签名会影响到合同的法律效力。

    马小姐经常出差,为防止发生意外,马小姐2008年购买了某保险公司意外险,保险公司核保后同意承保并签发保单。在双方签订保险合同时,恰好马小姐出差,于是委托其丈夫代为签字。正是这次出差途中飞机失事,马小姐不幸遇难。其丈夫悲痛之余拿着保险合同到投保的公司索赔。保险公司在核对保单之后,认为马小姐这份保单并非本人签字,保险公司予以拒赔。

    投保人在购买保险时对费率等因素会精挑细选,而往往忽视了被保险人亲自签名确认才能有效这一关键要素。《保险法》对人寿保险关于“被保险人须亲自签名确认才能使保单生效”的规定,可以在一定程度上保证被保险人的权益,千万不要让业务员代填保单,特别是代签名,否则被保险人的权益可能会受到侵害;也不能由家人为自己在保单上代签名字,以免产生纠纷隐患。

    注意绝对免赔额

    绝对免赔额是指保险公司根据保险合同约定的保险责任作出赔付之前,被保险人先要自己承担的损失额度。因为保险公司一般会对一定额度的住院或者意外医疗费用进行免赔。其实这主要是方便保险公司的理赔,因为有些数额很小的医疗费用,如果没有免赔额,那么都可以申请理赔,这样理赔的工作就会大很多,但这不意味着被保险人就受到损失了,保险公司在厘定保险条款费率的时候,已经考虑了免赔额因素,费用比较低,被保险人会感觉保费比较便宜。例如,合同中规定绝对免赔额为500元,则损失在500元以下的,保险公司不予理赔。若损失超过500元,保险公司对以上的部分按照百分比或者全额给予赔偿。一般来说,这种免赔额一般是每次申请理赔时都会执行,若需要长期治疗的疾病,最好等治好了,再一次性进行理赔,这样免赔额只有一个,被保险人的利益可以最大化。

    报销型产品不宜多

    报销型保险产品主要指住院医疗和意外伤害医疗保险,这样的保险不是买了越多就越好,若买得太多,也不一定全额理赔。

    张小姐2005年4月购买了某保险公司的重疾险、附加住院医疗保险。投保时张小姐选择附加3份住院医疗保险,这样保额就达到了3万元,以前她听说买一份住院医疗险会有绝对免赔额,剩余医疗费也会按照比例进行报销,她觉得这样不能弥补全部损失,所以她选择购买3份。2007年3月,张小姐因为急性胰腺炎住院一周,共花去8740元,随后向保险公司提出理赔申请。保险公司经过核赔,这些医疗费中有400元是自费药,住院医疗保险规定绝对免赔额是500元,医疗费1万元以下按照80%报销,这样理赔的金额为6272元。
这个理赔的数额和张小姐的预期差别很大。张小姐认为,如果自己购买一份住院医疗保险,确实应该这样理赔,如果购买3份,她至少把全额8740元都能拿回来,因为她花的保费比一份的保费高很多。当然这只是想法而已,可见费用型保险选择适合的保额就好,不宜太多,不然花了很多钱,却得不到真正的高赔付。

    了解保险责任

    李先生2006年8月购买了重疾险,保额10万元。2008年3月因为阑尾炎住院一个礼拜,花费7000多元。他想到了以前买过健康险,一旦确诊就能全额赔付,正好这次用上,还认为买得真值,花费7000多元,却能赔付10万元。就向保险公司提出理赔申请,谁知道保险公司却做出拒赔的决定。这让李先生丈二脑袋摸不着头脑,明明自己得了大病了,还住院一个礼拜,花了7000多元,买了大病保险为什么还不能得到赔付呢?

    其实这个误会是因为李先生没弄明白重疾险的保险责任,疾病的严重程度不是住院几天、花了很多钱,就是重大疾病。它有严格的定义,目前包含有统一标准的定义的25种疾病,但不管是什么样的重疾险产品都不可能把阑尾炎算进去,他无法得到重疾险的赔付,所以购买保险前,详细了解保险责任非常重要。

    最好指定受益人

    有人买只关心购买什么保险,不太重视受益人的指定。根据保险法的规定,指定受益人非常重要。
单身母亲吴女士在2000年为自己购买30万元大病保险,主要是防止万一自己有病,拖累了孩子,也防止万一发生了身故,孩子还能有一笔钱作为生活费和教育金。保单的受益人填写的是法定继承。吴女士独自经营一家工厂,算是事业有成,但别人欠她钱,她同时也欠别人钱的事情也是经常性的。天有不测风云,2006年7月,吴女士不幸因为急性心梗去世,这时孩子还未成年。由于独自打理厂子,别人也不知道账目明细,欠她钱的人都不来还钱,而她欠别人钱的人却踢破门槛,因为有欠外债,根据保险法规定,保险金的受益人是法定,需优先还债,而外债过百万,30万元理赔金远不够。

    吴女士本来想留给孩子的保险金,却还了债,这肯定不是吴女士的初衷,如果当时直接填写吴女士的孩子为受益人,那么30万元的理赔金完全归她的孩子所有,尽管欠有很多外债,依然不用优先还,指定受益人非常重要。

    注意免赔天数

    住院津贴型保险主要是弥补因住院耽误工作而受到的损失适当的额度就可以把自己的损失减到最低,但有很多住院津贴保险会有免赔天数,一般3天,有的1天,当然也有的没有免赔天数,建议尽量选择免赔天数少的津贴保险。

   选择产品5大关注点
   文/本刊记者  康会欣  博乐

    了解必要的健康险知识之后,下一步就要根据自己的情况,规划健康险。不少消费者在问,规划健康险有什么技巧?带着这个问题,记者走访了泰康人寿保险股份有限公司健康险事业部,请相关负责人为我们解答。
 
   破除认识误区是根本

问:有句话说得好,投资理财中最大的技巧,就是少犯甚至不犯错误。在购买健康险的过程中,你认为消费者有哪些较为普遍的认识误区需要避免?

答:有两种现象在健康险的购买过程中较为普遍存在。一是对健康险没有引起足够的重视。很多消费者更关注投资理财型产品,希望通过保值升值,来解决诸如子女教育、医疗、养老等家庭支出,但忽略了健康投资的重要性。试想,如果健康出了问题,不仅会使收入受到影响,还可能需要动用储蓄来支付医疗费用,多年的投资收益和本金可能因此而消耗殆尽。而健康险恰恰能在这个时候帮助你渡过难关,通过不同险种的组合,既可以补偿收入的损失,又可以解决昂贵的医疗费问题,用较小的投入来保证家庭财务的稳定。从这个角度来讲,健康险是一笔十分划算的投资。

二是健康险的购买,不要片面追求大而全,适合自己的才是最好的。以大病保险为例,消费者常常会认为涵盖的大病种类越多越好。从以往的经验来看,大病保险的理赔大部分集中在恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等几种疾病上,有一些疾病其实发病率很低。过多的强调疾病种类,往往使被保险人忽略了产品本身的特性,如等待期的长短、大病确诊之后是否要求生存一段时间(如30天)才能获得理赔的要求等。
   
    优先投保大病保险

问:对于不同的健康险品种,你认为消费者应如何进行选择?

答:根据《健康险管理办法》,健康险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。目前市场上常见的是前两种。疾病保险是指发生了某种约定疾病之后即可获得理赔的保险,包含常说的大病保险,被保险人一旦经医院确诊达到合同所约定的疾病给付条件,保险公司就会按照约定的额度给付保险金。此类保险针对比较严重的疾病,一旦发生就会造成巨额医疗费用支出,由于发生率相对较低,所以费率相对便宜,属于比较基本的保障,需要优先投保。
   
    费用补偿型医疗险多保无益

问:曾经发生这样的事情,张先生在购买了一份住院医疗险与养老险之后,又购买了一款重疾险附加住院医疗险。后来当他生病住院向保险公司申请理赔时,却被告知重复投保,只能给予一次赔偿。对此你如何看?

答:在这里我们要区分费用补偿型和定额给付型两种住院医疗险的不同。费用补偿型根据被保险人实际发生的医疗费用支出,按照约定的标准确定保险金数额,可以用来提供基本医疗保障,或者补充社保不足的那部分。另外一种医疗保险为定额给付型,按照约定的数额给付保险金,如常见的住院津贴日额,不受是否有医保或其他医疗保障的影响,可以用来补偿因疾病入院而造成的收入损失。

如果购买两份或以上的费用补偿型医疗险,就会构成重复投保,投保人只会浪费保费,而得不到双重补偿。因此在购买住院医疗险时,如果已拥有一份费用补偿型住院医疗险,或认为自身单位医疗福利比较全面,不妨投保定额给付型住院医疗险。定额给付型医疗险不存在重复投保的问题,可以按照需要的额度购买。
有些保险公司的产品,譬如泰康的住院费用补偿型产品,保额越高,每增加一单位保额的费率会随之而减少,举例来说,保额翻倍时,保费不会随之翻倍,而是少于2倍的原保费,对于消费者来说是多买多保障。

    意外险别忘附加意外医疗

问:人们常常认为人身意外伤害险和意外医疗险是一码事儿,结果在出险时却发现不能获取意想中的理赔。对此,你如何看?

答:这样的案例发生过不少。有位龙先生不幸遇严重车祸,花去医疗费近1.5万元,伤势虽然稳定了,右脚却被诊断为永久丧失机能。他曾经购买了一份保额为5万元的1年期人身意外伤害保险,于是提出索赔。保险公司的理赔人员告诉他,右脚残废仅属于“五级残疾”,只能按保险金额的20%给付保险金,即1万元。医疗费用不能给予理赔。龙先生很懊恼:为什么医疗费不能赔,这不也是意外造成的吗?

一般人身意外伤害险的保险责任很明确,被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾,由保险人承担保险责任,但不包括意外伤害导致的医疗费用。

购买意外险是为了在意外对身体造成较大的伤害,如肢体缺失、严重烧伤、甚至身故时提供保障。而生活中小的磕磕碰碰不可避免,由此而造成的医疗费用,可以通过附加意外医疗费用补偿产品来解决,达到大小意外都有保障。

    盘算合同细目

问:仔细阅读合同条款,对健康险的购买来说无疑非常重要。消费者该如何关注合同条款?

答:现在很多保险公司,比如泰康,在保险合同中都有一页“阅读指引”,特别提醒投保人条款中比较重要的条目。购买健康险时一般来讲,比较重要的条目有保险责任等待期的长短、是否有指定医院、哪些情况属于责任免除、哪些费用类别属于医疗费用报销范围及保险金的计算方法,包括是否有免赔额、赔付比例等。

对于含有保证续保条款的产品,要注意保证续保开始的年度,是否有前提条件,是否需要投保人主动申请等。

问:在健康险投保方面,你认为还有什么技巧需要消费者注意?

答:购买健康险要结合自身的情况,从最基本的保障开始,与既有保障形成互补。另外,在购买住院津贴保险时,住院日金额可以视收入水平而定,例如一个月收入5000元的人,其比较合适的住院日额计算方法为5000/22×70%约为160元,即日均收入的70%。对于大病保险,可以选择相当于3~5年年薪的保额,以保证自己的医疗费用和家人的生活水平。

    用“两期”做投保参考
    文/翁晟

    经常有朋友在说,我想要买健康险,但是品种太多了挑花了眼,不知道选哪个比较好。确实,由于人们对身体健康的重视,保险公司在健康险的投入上不遗余力,开发了很多新产品。而健康险作为一个技术含量比较高的险种,对普通投保者来说挑选适合自己的产品并不容易。一般健康险,都是具有犹豫期和免责期这两个条款,以此为参考选择健康险。

    犹豫期  根据保险法规定,投保人在购买保险后,有10天的犹豫期。在犹豫期内,如果投保人认为该保险合同与投保人的需求不符合,可以解除合同,全额退保。保险公司一般最多只收取工本费。换句话说,犹豫期是给予投保人再决定和免责撤消的权利。而值得注意的是,如果过了犹豫期退保,往往会按照正常的保单算第一年现金价值,损失会很大,因为保险公司需要提取各种费用。

    王小姐通过保险代理人推荐,购买了一份住院健康类保险,年缴1000元。但拿到保险合同后第4天,她找朋友仔细研究了下,发现很多地方的报销是和自己已经有的社保有冲突的,认为不是很划算,于是想退保。由于王小姐在10天内退保,保险公司会全额返还她1000元。而如果超过10天后退保,保险公司只会返还王小姐现金价值部分,大约为400元左右,两者相差很大。

   通过这个案例可以发现,一是犹豫期对于投保人来说很有意义,要退保,就要尽快,不然退保费用相差很多。二是犹豫期里最重要的就是仔细研究保险合同,判断是否需要退保。利用犹豫期条款,可以在挑选产品时更有余地,挑错了也不要紧,10天内退保就可以。

    关于犹豫期内退保,应注意以下几点:一是因为特殊情况无法及时接收保单,最好提前通知保险公司。二是收到保险单后,一定要亲自填写保单回执,并注明实际日期。因为保险公司对犹豫期的认定,是以回执日期为起始日进行计算的。三是投保人必须认真阅读保险条款,对自己还不够了解或理解有偏差的内容,要及时向代理人询问,以免误保。四是万一要退保,投保人无需任何理由,但必须以书面形式向保险公司提出申请,口头请求无效。

    免责期  免责期又称等待期或观察期,是健康类保险的特有条款,是指在指定期限内,若发生保险事故,则保险公司免责不赔偿。免责期的设计缘由在于防止有部分被保险人,自己明知有疾病发生,但是故意投保,保险公司需要观察一下被保险人身体状况是否健康。一般来说,保险期限越长的健康类保险,免责期越长。
张先生购买了一份住院健康保险。根据该保险公司的保险合同规定,免责等待期,1年期住院健康险为30天,重疾险为90天。这就意味着,如果张先生因疾病30天以内住院,是不受保险保障的,无法获得赔偿。而如果90天内患了重大疾病,也无法得到赔偿。

    如果手上有两份健康险可供选择,一份的免责期为30天,一份为60天。一般来说选择30天的更为划算,特别是那些只保障1年的健康类保险,相当于实际保障期限前者为11个月,后者为10个月。值得注意的是,不同保险公司免责期的期限规定是非常不一致的,最长的和最短的有可能相差数倍。

    投保人要活用免责期规定,挑选免责期最短的健康险购买。同时免责期内保险事故是不赔偿的,因此对于健康来说,早投保比晚投保好,身体健康时候投保比身体不健康时候投保好。

    朱先生3年前购买了一份终身重疾险,免责期为1年。2009年因为手头紧张,60天没有缴纳保费,保险合同被中止。朱先生1月补缴保费后重新开始生效。但3个月后,朱先生确诊得了重大疾病,向保险公司要求赔偿,结果保险公司拒赔。理由很简单,朱先生的保单复效之后,免责期重新开始计算,还需要再过1年才能真正享受到重大疾病的保险保障,即使在之前已经经历过了免责期。

    这里需要注意的是,不按时缴纳保费,一般超过60天宽限期后,保险合同会中止。此时可以选择在2年内补交保费来重新恢复保险效力。但保单复效了,免责期会重新计算。因此,投保健康类保险,尽量不要延迟交保费导致保险合同中止需要复效,不然非常不合算。

    掌握正确的理赔流程
    文/本刊记者康会欣  李保玉

    谈及健康险理赔,人们通常的印象是一个字——难。其实,这存在着一定的认识误区。人们往往会对非常规的事情留下更深的印象,正常理赔是应该的,一旦拒赔就会马上成了新闻。其实,只要掌握了正确的理赔流程,绝大多数出险都能够得到高效、快捷、合理的赔付的。首创安泰人寿保险有限公司(以下称首创安泰人寿)的资深寿险规划师曲悦认为,健康险理赔可以按照以下3个步骤来做。

    重视医院材料写法

    首先要确认事实行为发生在保险合同约定的可赔付范围之内。以重疾险为例,就是要到医院确诊。在被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时,需要先到保险公司指定的医院求诊,医院都会有确诊书,而确诊书是重疾险理赔的重要依据。曲悦指出,出险事实的陈述一定要客观、规范。

    小王做了胆囊切除手术,现在医学发达,只需做内窥镜清除处理,并不需要真的开刀。不过,保险公司却不愿理赔手术津贴,原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。

    除了内窥镜治疗外,激光治疗算不算手术,属于常见的争议。对于投保人而言,想要提高理赔的胜算,关键在于病历卡“诊断说明书”上的写法,例如将“内窥镜切除胆囊”详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”,在诊断说明书上写有“手术”字眼,将更容易获得理赔。

    阿潘因为车祸住院,第3天才出院休养,在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后,发现保险公司只理赔了2天,而且该款产品并没有“免赔日”,应该是住几天给付几天津贴。

    保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的,而阿潘的情况是第1、2天住院,第3天白天出院,医生诊断书上写住院2晚,就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况,在医生写相关材料时,可以跟医生说明,最好能把住院天数直接写成3个白天。这样保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。

    及时报案

    根据保险金种类不同,报案的途径也不一样。一般情况下,住院医疗保险金的申请一般是通过营销人员转到公司客服部理赔受理人员处受理,后传递给公司理赔部办理;或直接找公司客服部理赔受理人员受理,后传递给公司理赔部办理。而申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金,可通过办事处或直接到理赔部报案。
2007年9月,陈女士在首创安泰人寿投保了美丽人生重大疾病保险,保额10万元。2008年11月,陈女士确诊“左肾癌”在人民医院做了左肾切除手术。首创安泰人寿理赔部接到理赔申请后,迅速启动程序,为陈女士支付10万元理赔金,病人家属赠一面锦旗表示感谢。

    备齐理赔资料

    健康险的理赔比较复杂,需要的材料也比较多,应当尽可能地将材料备齐,这样才能顺利理赔。在不同健康险的理赔过程中,对需要提交的理赔材料的要求具有一定的差异,如表1所示。

主要险种

理赔申请及保险单原件、身份证原件

门(急)诊病历及检查、检验报告书原件

医疗费用原始收据(必须有卫生及财政部门监制章)

相关证明材料

意外伤害身故险

曾就诊则需要

不需要

曾住院则提供出院小结原件

意外伤害残疾险

不需要

X光胶片、残疾证明原件,曾住院则提供出院小结原件

医疗险

 

    表1  主要健康险种所需的理赔材料

    进一步明细到理赔项目和理赔材料。在健康险的理赔过程中,共计涉及约16项理赔材料:(1)保单凭证;(2)理赔申请书;(3)事故者身份证明;(4)受益人身份证明、与被保险人的关系证明;(5)病历;(6)出院小结;(7)医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表(处方);(8)医疗费用收据复印件;(9)疾病诊断书(癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料);(10)意外事故证明;(11)死亡证明书;(12)法医学鉴定书或医院鉴定诊断书(残疾鉴订报告);(13)户口注销证明;(14)丧葬、火化证明;(15)法院出具的宣告死亡证明;(16)存折首页复印件(如选择银行转账)。
    其中,有些材料是各个理赔项目均需提供的,如保单凭证和理赔申请书等,大部分的理赔材料则不相同。不同理赔项目所需的理赔材料如表2所示。
   

理赔项目

所需理赔材料

意外医疗(门诊)

l、2、3、5、7、9*、10、16

意外医疗(住院)

l、2、3、5、6、7、9*、10、16

疾病住院医疗

l、2、3、5、6、7、9、16

一般住院津贴

l、2、3、5、6、8、16

癌症住院津贴

l、2、3、5、6、8、9、16

重大疾病(防癌)

l、2、3、5、6、8、9、16

因患癌症的保费豁免

l、2、3、5、6、9

生命尊严提前给付

l、2、3、5、6、9、16

疾病身故

l、2、3*、4、5、6、11、13、14、16

因疾病身故的保费豁免

l、2、3*、4、5、6、11、13、14

意外身故

l、2、3*、4、5、6、10、11、13、14、16

因意外身故的保费豁免

l、2、3*、4、5、6、10、11、13、14

疾病残疾(失能)

l、2、3、5、6、12、16

意外残疾(失能)

l、2、3、5、6、10、12、16

被保险人宣告死亡

l、2、3*、4、13、15、16

表2  不同健康险理赔项目所需的材料

    注:带“*”号的数字表示,如有该项材料,则需提供。

    曲悦最后指出,必须在理赔时效内提出,超过时效,被保险人或受益人不向保险人提出理赔,提供必要单证,视为放弃权利。同时险种不同,时效也不同。如我国保险法规定,健康险的理赔时效为2年,理赔时效从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。这些理赔细节都需要关注。

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