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保险维权难点7:团体险谁来履行告知义务

  学校投保学生团体险后,学生患病住院治疗,保险公司拒绝理赔,理由是被保险人投保时隐瞒既往病史。由此引出一个维权难题:销售团体险时,保险公司应当向谁询问参保学生的情况,由谁来履行告知义务?

  典型案例:保险人未询问,投保人不负有告知义务。

  2006年8月,投保人南京工业大学与保险人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司(以下简称平安财险江苏分公司)签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份,受益人为被保险人即包括李某在内的7183名在校学生,投保险种包括平安学生意外伤害保险、平安附加学生意外伤害医疗保险和平安学生幼儿住院医疗保险在内的3个险种。

  保险期间,李某因左小脑动静脉畸形住院治疗,花费住院费、医疗费共计36719.9元。出院后,李某向平安保险江苏分公司提出理赔,后者以李某有3年前左小脑动静脉畸形手术史,属于保险合同免责事由而不予理赔。 李某认为,平安保险江苏分公司在未向她本人或监护人了解她是否有既往病史,又未向她本人或监护人明确说明合同条款的情况下,所提供的格式免责条款应属无效,遂向法院提起诉讼。

  法院审理认为,双方签订的保险合同合法有效。根据《保险法》采用的询问告知主义原则,即投保人的告知范围以保险人询问的事项为限,对保险人未询问的事项,不负有告知义务。由于保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问,使得作为被保险人之一的李某在不了解询问内容的情况下,无法通过投保人向保险公司如实告知其既往病史。而作为投保人的南京工业大学并非专业保险机构,也非兼业保险代理人,在保险公司未提出一一询问的情况下,并不负担对李某的既往症告知的义务。 据此,法院于2007年12月对此案做出一审判决,保险公司因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力,平安保险江苏分公司应承担给付保险金22751.97元。目前,此判决已生效。

  点评及建议:

  学生团体险中的投保人与被保险人并非同一人,学校与学生应均为告知义务人。保险公司如要求投保人或被保险人如实告知,则应当采取具体询问措施,对每名参保学生一一提出询问,比如通过学校向每名参保学生发放询问单,参保学生填写后由学校统一交给保险公司,或者可以要求学校在其提供的参保学生名单中,设置每名被保险人健康告知栏等方式,明确学生团体险中三方的咨询与告知责任。

(责任编辑:金磊)

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