投保贴士：健康险为医保锦上添花

　　自2008年 1月 1日起，《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》开始实施，这意味着270万还没有纳入医保的上海市居民将被纳入医保体系中。上海迎来全民社保时代。于是，不少人都心存疑问：有了医保之后，是否还需要投保商业健康险？如若需要，不同的年龄、经济收入，投保的险种有什么不同？投保时需要注意哪些问题？

　　俗话说，有什么，别有病。

　　但人生在世，吃五谷杂粮，哪能没个头疼脑热的；加上在经济快速发展的同时，环境污染也相对地日渐严重，人们的生活压力、精神压力也日趋加大。胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出，要推进社会体制改革，扩大公共服务，努力使全体人民病有所医，推动建设和谐社会。

　　上海作为全国经济发达的重要地区之一，在医疗保险试行方面也走在全国的前列，其标志性事件就是《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》的出台与推行。该办法的问世，无疑令人欢欣鼓舞。但是，很多人不禁对是否还需要投保商业健康险产生了疑问。社会医疗保险与商业健康险这二者之间是相互囊括，相互替代，还是互为补充、相得益彰？本文对此的解读，对您或许不无裨益。

　　商业健康险必不可少

　　自2008年1月1日起，《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（下称《试行办法》）开始实施，这意味着270万暂还没有纳入医保的上海市居民将被纳入医保体系中。

　　据了解，居民医保参保对象为：未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗的上海市18周岁以上城镇户籍，以及18周岁以下本市户籍的中小学生和婴幼儿。此外，上海市规定的其他人员（包括支援外地建设退休回沪定居人员中医保未落实人员，上海市城镇户籍人员的暂未报入上海市城镇户籍配偶等）也可以根据实际情况参保。同时，新出台的居民医保制度将上海市近年已出台的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿医保办法覆盖人群一并纳入居民医保制度，并享受相应的医疗待遇。

　　《试行办法》还明确规定，居民医保待遇根据不同年龄阶段划分为：70周岁以上的，住院报销70%，门急诊报销50%；60~70周岁的，住院报销60%，门急诊报销50%；18~60周岁的，住院报销50%，门急诊年度累计超过1000元的部分报销50%；中小学生和婴幼儿住院报销50%，门诊急报销50%。此外，为了鼓励合理利用医疗卫生资源，参保人员在社区卫生服务中心（或一级医院）门诊就医的，医疗费报销比例从50％提高到60％。参保人员享受居民医保待遇后，不再重复享受“家属劳保”医疗待遇。

　　“这次实现了居民全面覆盖，把以前一些漏掉的家属、子女都包括进去了，比如一些倒闭的企业找不到对象的也全部收了进来。”民政局官员作上述表示。还有很多收入高的、没有单位的、自谋职业的都被纳入进来，特征就是自愿申报。

　　《试行办法》的出台标志着上海市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（下称“居民医保”）、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。不少市民表示，既然今年上海将迎来“全民医保”时代，是否还有必要购买商业健康险？

　　对于医保和商业健康险的关系，美国友邦保险公司的相关专家如是表述：每一辆车都配备了刹车，当驾驶员看到前面可能存在的危险时或许可以用刹车来规避，但并不能因此排除所有风险。为什么现在越来越多的车辆上配备了保险带甚至气囊？就因为这些装备具有一定的保障措施，能够最大限度地保障车上人员的安全。

　　医保如同刹车，商业健康保险就是保险带和气囊，是对医保体系的有益补充。没有人会因为有了刹车就不要保险带，更不会有人有了保险带就不用刹车，越来越多的人还会想要配置气囊。

　　在人类“生老病死”的规律中，生病给人带来的经济压力和精神考验远远要超过其他。据悉，目前医疗保险对于市民的健康保障是“保而不包”，即住院费用和重大疾病医疗的自付比例和金额相对比较高。因此除了医保之外，相关的商业健康险也必不可少。

　　三大类健康险产品

　　据了解，目前市场上的健康保险主要有三类，投保者可以根据需要进行选择。

　　1、以疾病发生为给付保险金条件的疾病保险，一般为重大疾病保险。即只要被保险人确认罹患了保险条款中列入的某种疾病，无论是否发生医疗费用，也不管一共发生多少费用，都可以获得保险公司的约定比例和标准补偿。这种保险，不需要向保险公司提供相应的费用发票。

　　2、以意外事故或疾病而产生医疗费用为给付条件，按约定的比例给保险金的医疗保险。即被保险人在接受医疗服务发生费用后，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。最常见的是住院医疗费用保险型保险，也有一些门急诊费用报销型保险。

　　3、以因意外伤害或疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。即被保险人因意外伤害、疾病，使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。也就是通常所说的住院津贴型保险。

　　首选重疾险医学研究表明，人一生罹患重大疾病的可能性非常高。一旦发生，大笔的医疗费、护理费、生活费将成为全家沉重的负担。医保相对而言保障额度较低，而且在用药上也有一定的限制。保险专业人士提醒，即使已经有了医保，参加重疾险仍然很有必要。那么面对各保险公司纷繁复杂的重疾险产品，如何选购呢？年龄、性别、经济状况各不相同的人，选择时又该注意哪些呢？

　　投保医疗险注意事项

　　1.看清除外责任，即哪些是保险公司不赔的。如有的医疗险规定：怀孕、流产等以及由以上原因引起的并发症、腰间椎盘突出症、视力矫正手术等不在理赔范围内。再如有些医疗产品的保障仅限于社会医保规定的范围，但也有些保险公司推出的医疗险可以覆盖部分自费。

　　2.选择有保证续保的医疗险。在保证续保期内，保险公司不得因被保险人的健康状况发生变化或上一年度发生理赔情况而拒绝续保，或因此而调整保险责任和责任免除范围，从而可以避免出现健康平时有保障、生病时反而失去保障的尴尬。

　　3.看清观望期。保险公司对住院医疗保险大都规定了一个观望期。观望期一般是在自合同生效日90天或180天内。在观望期内发生医疗费用支出，保险公司是不赔偿的。同时，消费者在收到保单后10天内为犹豫期，在犹豫期内，保户可以提出撤销保险合同，保险公司无条件退还全部保费。

　　4.尽量选择整体计算费用给付的。许多医疗险都设立了分项责任的给付限额，超出限额部分不负责赔偿。因此投保者最好还是选择能整体计算费用综合给付的，而不是按各个子项目分解报销或补贴的产品。换句话说，前者是按被保险人整体实际医疗费用支付；而如果按每个项目分类报销，除了要满足每项的上限规定，还有一定报销比例限制。

　　有医保宜选“津贴型”医疗险

　　目前医疗险主要包括报销型和津贴型两种。报销型是指被保险人的合理住院费用按一定比例（一般为80%左右）由保险公司报销，报销额度以保险金额为限。津贴型合同则约定被保险人住院后，每日给付的住院津贴额和累计可给付的天数。

　　据有关人士介绍，报销型医疗保险中，若被保险人已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分。社保不能报销的医疗费（进口药、特效药、特护病房等），商业医疗保险同样不能报销。其作用是社保报销后，在需按比例自负的那一部分进行相应的赔偿。

　　王小姐30岁，有社保并买了一份报销型医疗保险。今年她因住院花去医疗费用计8000元，其中3000元是社保不能报销的进口药。社保支付了4000元，保险公司最多只能支付社保可报范围内的部分，即5000-4000=1000元。这对已有社保的消费者而言，显然不太划算。

　　因此有关专家介绍，对于已经有社会基本医疗保险的人士，除了购买重疾险外，不妨搭配一些与社保理赔不冲突的津贴型医疗保险，弥补自己的收入损失。这样的组合也许更为合适。比如你买的是100元/天的住院补贴附加保险，那么住院期间就是每天拿100元的补贴；如果在三家保险公司都买了100元/天的住院补贴保险，那么你住院后就一共可以得到300元/天的津贴。而不论你治病花多少钱，也不管你已经在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用。

　　另外，对于有医保者而言，近两年来不少保险公司推出的“超越社保范围”的医疗险，也是不错的选择。购买商业保险的目的主要是对医保进行补充，在不受医保范围限制的报销型医疗险中，只要实际发生的合理医疗费用，都能按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。这样一些进口药和新药就能报销。如太平洋安泰人寿“附加住院补偿保险”就是一款“超社保”产品。其约定，有医保或未满18周岁，如住院治疗后，实际支付且合理的住院医疗和病房费用、手术费用中的90%，由保险公司报销，且不受社保范围约束。年满18周岁无医保被保险人报销比例，也可达70%。若王小姐购买主险后附加以上产品，住院后保险公司可支付她（8000-4000）×90%=3600元，她只需付400元即可。

　　相关“超社保”产品：太平人寿的“高诊无忧”终身医疗保障计划，太平洋安泰的“附加住院补偿保险”、友邦保险的“康乐”少儿医疗保险计划，人保健康“守护专家住院费用个人医疗险”的“推荐版”和“推崇版”等产品，均突破了社会基本医疗保险的限制，能比较全面保障社保内、外的医疗费用。

　　根据需要选购

　　挑选重疾险时是否要看其所保疾病种类的多寡？8月1日《重大疾病保险的疾病定义使用规范》实施后，各保险公司都推出了新款重疾险。因重疾险新规特别列出了25种重大疾病，于是先有保险公司在宣传中特别提到将可保的疾病扩充到27种，接下来各保险公司纷纷提出可保29种、30种、32种……可保的重大疾病一家比一家多。

　　实际上，人生患某种疾病的概率究竟有多大？重疾险能保疾病是否越多越好？其实，重疾险产品并不是任何疾病都保。因此，在考虑重疾险的时候，不能只看重所保疾病表面上的数量，而是到底哪些疾病种类是必须要保的，哪些疾病种类是可有可无的。

　　按照规范要求，重疾险必须包括6种疾病，包括恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（须开胸手术）、终末期肾病（须透析治疗或肾脏移植手术）。之所以把这些列为必保疾病，主要是因为这些疾病发病率高，危害性大。

　　健康险市场竞争压力大，保险公司在推出产品时难免会迎合消费者。针对消费者“贪多贪全”的心理，保险公司纷纷打出“保障全面，所保疾病种类多”的牌子。其实，在保险公司拼命吆喝的增加险种中，很多都不过是“摆设”而已。如慢性肺部疾病、系统性硬化病、脊髓灰质炎、肌营养不良症等等。这些疾病中，很多都是发病率极低的。

　　比如，系统性硬化病，发病率只有百万分之五，也就是说上海1700万常住人口中，只有85个人会得这种病。又如肌营养不良症，发病率为三十万分之一，而且多为刚出生的男婴，一般每3500个活产男婴中有一个会患此病。试想，以百万分之五或三十万分之一的发病率，来标榜可保的疾病之多，对消费者来讲又有什么实际意义呢？肌营养不良这类只有初生婴儿才会得的病，对广大投保重疾险的中年人而言，意义不大。

　　因此投保者在选购重疾险时，应该根据年龄、需要。比如为孩子购买时，最好要选择白血病、细菌性脑脊髓膜炎（即脑膜炎）和再生保障性贫血等儿童高发疾病保障。而女士可考虑购买乳腺癌等女性多发病种的重疾险。

　　另外需要注意一点，很多险种对于投保人的年龄有明确的规定。由于老年人的发病几率比较高，保险公司一般不接受60岁以上的投保人，所以重疾险的购买不宜等到50岁以后再买，那样保费总支出会和保障总额相当，这是很不划算的。

　　适时调整险种

　　据了解，重疾险产品主要分为两种：一种是均衡保费型的长期险种，一种是自然保费型的短期险种。具体来看，投保均衡保费型重疾险，从28岁到85岁，保费年年都一样，这种重疾险通常是保险期间较长的储蓄型险种。而投保自然消费型的重疾险，年轻时的保费非常少，但随着年龄递增，保费也逐渐提高，一年一续保的短期消费型重疾险通常是此类产品。

　　在同等的保费预算下，购买短期消费型的重疾险可以获得更高的保障。对于经济预算有限或暂时只需要短期重大疾病保险的投保者来说，购买短期消费型险种可能更实用些。毕竟，短期重疾险险种的费率只有长期型的20%~30%、甚至更低。

　　从产品费率来看，如过了40岁，短期消费型重疾险的保费提升速度非常快。而长期重疾险一旦承保，无须年年续保，消除客户因身体变化、不能续保短期重疾险的后顾之忧，相对而言比较划算。当然长期重疾险也有不足的一面，比如，目前投保终身重疾险选择10万元或者15万元保额，觉得额度差不多了。但可能过了10年，20年，到自己真正需要重疾险来理赔的时候，因为医疗费用上涨的问题，可能会觉得这笔金额很不够。因此，投保者应该每隔三五年根据家庭人员和经济状况的变化，以及医疗费用的统计状况，作一些适当的调整。

　　对于长期的储蓄型重疾险来说，还有一个问题就是缴费期限的选择。一般来说，长期储蓄型重疾险缴费期选择非常灵活。不过从经济的角度综合考虑，尽管一次交足会有一些价格上的优惠，但重疾险的保费还是年缴比较好。虽然所付总额可能略多些，但每次缴费较少，不会给家庭带来太大的负担。加之利息等因素，实际成本不一定高于一次缴清的付费方式。年缴还有利于估量家庭每年的支出状况，便于家庭理财规划。

　　另外，不少保险公司都有“保费豁免”的规定，即若重大疾病保险金的给付发生在缴费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，保险合同继续有效。这就是说，如果被保险人缴费第二年身染重疾，若本应是10年分缴的，实际只付了五分之一保费；若是20年缴的，就只支付了十分之一的保费。

　　投保案例：安女士，30周岁，事业有成，已婚有子。她为自己投保太平洋安泰的“美丽人生”女性保障计划（由“美丽人生”两全保险和附加“美丽人生”定期重大疾病保险组成），保额10万元，缴费20年，年缴保费3630元，她得到的保障利益如下：

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　　健康险的理赔应当如何办理

　　从理赔给付的角度看，各保险公司一般开办的健康险主要有医疗费用报销型和医疗补贴型两类。由于这两类险种的保险责任和理赔给付方式不同，因此，客户出险后来保险公司办理赔给付应该注意的问题也有区别。

　　医疗费用报销型，即是指对实际产生的医疗费用按条款约定进行的理算赔付，一般需要提供齐全必要的单证：原始病历、出院小结、住院发票收据、住院费用清单(包括用药清单和其他治疗费用清单)、保险单原件、身份证明。此外，医疗费用报销型的保险理赔给付是补偿型保险给付，如被保险人在申请理赔前，已在单位或其他保险公司报销了部分医疗费用，那么，已报销费用在理算时就予剔除。

　　医疗补贴型，是指对产生的医疗事实给予一定金额的补贴，不受实际产生的医疗费用限制，如一些保险公司的附加住院补赔、终身住院补贴，此两个险种均是按实际住院天数进行赔付。理赔时除需要提供必要的单证外，每日住院的事实必须清楚，如在住院期间私自外出、或治疗已经结束而不出院的，在理赔时不能认可。