人保健康试水PPO医疗管理模式

　　本报讯【记者 仝春建】近日，记者从人保健康获悉，今年该公司在北京市平谷区医院试点开展PPO医疗管理模式以来，其有效控制商业健康险经营过程中医疗和道德风险方面的效果已经开始得到初步显现。

　　据统计，今年前3季度，北京寿险市场增长率为33.4%，而同期健康险仅为3.4%。

业内人士普遍认为，健康险业务增速缓慢，主要原因还在于医疗风险难以管控，经营风险较大。此前曾有资料显示，健康险的赔付率高达85%以上，部分险种超过100%，少数险种已达到200%,甚至300%，这就导致大部分经营健康险的保险公司处于亏损状态，也妨碍整个健康险市场的快速发展。

　　2006中国卫生统计年鉴的数据显示，医疗费用总支出占GDP的比重呈现逐年上升的趋势，城市人均医疗费用支出1262元，在10年间涨幅超过200%。而在医疗费用支出的构成中，纯商业保险的占比由1998年的1.9%上升到2003年的7.7%。此外，根据发达国家的经验，伴随着老龄化趋势和医疗费用的持续攀升，社会对商业健康险的需求必然会迅速增长，可以说健康险的发展机遇和市场潜力前景乐观，但如何有效管控健康险经营过程中的医疗和道德风险却是保险公司首先必须解决的难题。

　　据介绍，所谓PPO（Preferred Provider Organization，优先提供者组织）医疗管理模式是国际成熟的管理式医疗结构类型的一种，这一模式专为会员提供医疗费用优惠的医疗保险计划，通过开展多种措施引导病人去那些医疗费用控制好的医院和医生处就诊，从而达到改善医疗秩序、控制医疗风险和降低医疗费用的目的。

　　今年6月，客户王某以“外伤”为由在平谷区医院办理住院并报案，人保健康北京分公司随即将该客户相关住院信息通知该院医务科，“把关医生”接到通知后立即调阅病历并向临床医生核实后，确定该患者为“挂床住院”，并立刻反馈给保险公司。由于医院的及时调查和如实反应，该客户自行撤消了商业保险的住院资格，保险公司也因此减少了不合理赔付。

　　人保健康有关人士透露，自从试点开展PPO医疗管理模式以来，这种通过医院进行事中管控的模式对于预防冒名顶替、隐瞒编造病史、挂床住院、小病大医等不合理医疗现象的出现，减少理赔案件发生，控制各种不合理费用支出方面已经开始初步显现效果。该人士同时认为，PPO医疗管理模式对于今后规范医院的医疗秩序和客户管理，降低患者就医诊疗的支付水平、减轻就医负担等方面也将起到相当重要的作用。

　　有关专家指出，商业健康险经营过程中引入管理式医疗，或许将是一种发展趋势。因为有数据显示，与传统方式的保险公司单纯依靠服务多少而后赔付的方式相比，实施PPO医疗管理模式的保险公司平均每年少支出15%至40%的理赔费用。而保险公司一旦可以有效控制风险，降低医疗理赔费用，为了提高自身的竞争力，也会相应地降低保费，这对消费者来说应该是一件好事。

　　而人保健康北京分公司总经理李毅也表示，PPO医疗管理模式是专业健康险公司在坚持专业化经营方面的一种有益探索，下一步人保健康还将继续深化与医疗机构的合作，以期最终能让患者、医院和保险公司都从中获益。