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学平险理赔案 法院如何判?

  保险公司、投保人各打“五十板”(旁敲侧击)

  究竟我国的法律对宋某的案件会怎么判决?这里有一个相似的案例可以参考:案件涉及一位因癌症住院的小学生小李。小李与宋某购买了学校代办的学平险,并且都存在在未经过保险公司认可的医院进行治疗的相似行为。

  2003年9月1日,浙江永嘉县西溪乡小学生小李父亲李某为他投保了由学校统一办理的中国某保险股份有限公司温州中心支公司的师生团体人身保险。2004年7月,小李感觉右小腿疼痛,走路困难,经医院诊断为右腓骨上端感染、骨肿瘤,随即住院治疗。9月1日,其父李某再次为升入中学的儿子投保。这份保单的保险费为50元,保险金额11万元,期限为1年。

  2004年9月13日,小李转往北京等地治疗,前后共花费10多万元治疗费。2005年1月21日,小李家人向保险公司提出理赔申请,保险公司以保险合同不成立为由予以拒赔。保险公司认为,李某2004年9月投的保单是在不具备投保条件下订立的,因为小李因病住院的情况一直未告知他们公司。为此,小李状告保险公司,要求该公司支付保费8万余元。保险公司也提出反诉,要求法院判令双方2004年签订的那份保险合同无效。

  法院在对该案件进行判决中,提出了以下意见:我国目前对中小学生平安险采取的是自愿投保原则,对学生的情况审查采取询问式。此案中保险公司没有采取询问式审查学生的投保情况,而是委托学校办理投保有关事宜,违反了我国保监会发布的有关通知精神,故其要求撤销在2004年与小李订立保险合同的请求不予采纳。

  保险公司应依法在保险合同约定的责任限额内承担赔偿责任。同时,小李住院治疗的医疗机构未经保险公司指定或认可,故判决小李2004年度所支付的医疗费由双方各承担一半。遂作出上述判决。

  该案件与宋某的案例存在诸多相似之处,例如,保险公司都没有采取询问式审查学生的投保情况,而是委托学校办理投保有关事宜,同样违反了我国保监会发布的有关通知精神。

  由此可以基本推定,宋某案例中的保险合同也是成立的。然而,宋某没有在保险公司指定或任何的医疗机构就诊的情况也与小李类似,法院在判决上可能判定宋某也需要承担一定的责任。

(责任编辑:聂晶)
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