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未告知 代理人也有责任?

  投保人未尽如实告知义务已经成为了大部分人身保险合同保险公司拒绝赔付的“法宝”。如实告知也成为投保人保前最容易出问题的环节。那么,是不是所有没有主动向保险公司尽告知义务的索赔案都会以败诉结束?哪些情况下,投保人仍然有获赔可能?获赔多少由哪些因素决定?通过两个接近的案例,江苏嘉文律师事务所的专业律师进行了比较。

  案例一:

  明显病态未加询问

  某知名保险公司投保人刘先生于2004年5月26日与该保险公司代理人左某签订了2份终身险保单。保单约定,如果刘先生身故,将由保险公司给付6万元保险金,受益人为李某。

  投保人刘先生曾经于2003年12月22日被江西医学院第二附属医院诊断为“肺间质疾病、硬皮病”。但是,在保单签订过程中,刘先生对代理人提出“近5年内是否曾住院治疗”的询问未如实告知。代理人在与刘先生签定保险合同时,发现刘先生表现出明显有异于常人的颜面浮肿、气喘、语声低缓等重症病态,但是,代理人没有加以查询。

  2005年1月27日,刘先生因“肺间质疾病、硬皮病”过世。受益人李某向保险公司提出理赔,保险公司经过查证,以刘先生未尽如实告知义务为由拒绝理赔,李某遂将保险公司诉至刘先生所在县人民法院。

  县人民法院审理认为,原、被告签订的保险合同合法成立。在保单签订过程中,刘先生虽对代理人提出“近5年内是否曾住院治疗”的询问未如实告知,存在过错;但是,保险公司代理人左某与刘先生早已相识,对刘某表现出明显有异于常人的重症病态不加查询,以致刘先生未告知对保险事故发生有严重影响的患有“肺间质疾病、硬皮病”的事实,保险公司亦不能免责。根据双方的过错责任,县人民法院判令保险公司向受益人李某支付4.5万元保险金。保险公司不服,向上一级中级人民法院提起上诉。

  今年3月,二审法院认为一审法院查明的事实清楚,但判决保险公司承担的责任过重,变更原判决为保险公司向受益人李某支付3.6万元保险金。

  案例二:

  为签业务冒名体检

  江苏省丰县王沟镇单楼村有一位年逾60的李先生。2004年初,李先生的邻居某保险公司业务员郝某多次上门,劝说李先生购买其保险公司的保险产品。禁不住邻居劝说,同时又考虑到需要有所保障,李先生于2004年元月15日交付了1555元人民币,换回了一纸保险合同。

  李先生2003年曾经患脑梗塞疾病,2004年9月李先生旧病复发,导致高度残疾,生活不能自理。于是,李先生向该保险公司提出理赔申请。经过调查,半年后,保险公司给出了答复,认为,李先生带病投保,没有尽到告知义务,属于诈保,扣除手续费后,退给650元。李先生觉得冤枉,无奈下招回在新疆经商的儿子继续向保险公司索赔。

  李先生之子向保险公司业务员郝某调查情况,郝某承认,在知道李先生有病的情况下,仍然帮助李先生办理了该保险业务。同时,郝某还安排其夫冒李先生之名进行了保险公司的例行体检。郝某的丈夫对此说法进行了佐证。

  此案虽还未进行审理,但是,律师给出的意见是,相比案例一,法院在判决上可能更倾向保险公司一方。保险公司不负有赔偿责任,但是保险业务员负有的责任要依情况论。

  【律师点评】

  首先,这两个案例的投保人都是可以获赔的。一般情况下,只要不是投保人单方面完全承担未尽告知义务的过失,法院都会酌情判给赔付。第一个案例,保险业务员在熟悉投保人身体状况的情况下,对告知义务同样承担责任。第二个案例,保险业务员甚至参与到了帮助投保人体检造假之中,同样要承担责任。

  这两个案例虽然法院可能同样判给赔付,但是,在金额上和由谁来赔付上将会有所差异。两个案例最大的不同在于,有请人代为体检这一情节的出现,使得在投保人、业务员以及保险公司在过错程度上有所差异,责任的分摊因此不同,最终的法律后果也有所区别。

  刘某案中,刘某虽对代理人提出“近5年内是否曾住院治疗”的询问未如实告知,但同时保险公司代理人对刘某表现出明显有异于常人的重症病态不加查询,属于阻碍投保人履行如实告知义务。此时业务员作为保险公司的代理人,根据保险法第128条规定,保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任。保险公司和投保人均存在过错,应由双方分摊责任。根据以上情况,一审法院判决偏向投保人,二审法院对一审结果进行了变更,3.6万元的判决基本上符合双方均摊责任原则。

  李某的案例有三种情况:一种,投保人明知自己的重大病史,并且与业务员一同做出了冒名体检的行为,这一行为在合同法上构成了合同欺诈,该份合同无效。从保险法角度说,投保人请人代为体检,属于故意不告知的范畴,根据保险法17条“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”保险公司也是有权解除合同并不退保费的。

  另一种情况,投保人可以举证对业务员找人代为体检的行为不知情,这种情况下,业务员要对投保人遭受的损失负责。法院将酌情判决由业务员单方面部分赔付。业务员的行为是其个人行为,超出职权,保险公司不负附带责任。而刘某案的业务员还是在授权范围内工作的,所以保险公司被判赔付。

  最后一种情况,李某能同时举证业务员没有告知自己有病不能参保和对业务员找人代替体检行为不知情,业务员要全额赔付。

  但是,对于投保人来说,后两种情况举证难度很大。较之刘某的案例,法院对李某案例的判决对保险公司更有利。

(责任编辑:聂晶)
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