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一生看病花钱之三:京、沪、穗看病费用大扫描

  城镇在职人员和部分退休人员一般都会按国家政策要求参加社会基本医保,看病就医的花费有相当一部分可以通过社会基本医保来帮助支付。但是,由于各地的医保政策略有不同,所以看病的花费也不一样。

  以下不妨以北京、上海和广州这三大城市为蓝本,一起来看看个人生病就医时,医疗费用有哪些差异。

  《理财周刊》:京、沪、穗看病

  费用大扫描

  文/本刊记者 陈婷 乐耀辉 李玉荣

  最近一段时间天气变化无常,北京患感冒的人数激增,身体一向健壮的某公司职员小周也步入了“感冒大军”中。于是,他到离家近的一家公立医院去看病,挂了普通内科门诊,医生听完他的症状,让他化验了一次血常规,发现问题不大,然后就开了点感冒药给小周。这次就诊总共加起来花费162元钱,其中小周自己支付了13元,其余均由他的个人医保账户支付了。

  生活在上海的小程前几天也感冒了,伴有流涕、咳嗽和发烧迹象,为此小程连夜去了上海一家中等医院挂急诊。测量了体温、检查了咽喉和扁桃腺后,医生给小程开了消炎药和葡萄糖注射处方给她。折腾了三天后,小程终于恢复了健康体,但这次感冒花费了她400多元,而且都是自己支付现金。并不是小程没有社会医疗保险,而是工作不久的她每年可用于门急诊的医疗账户资金一共才200多元,所以历年账户资金余额早就归零了,而2007年的资金要到4月份才能入账,所以这次感冒的费用,无奈只能由小程自己全部承担。

  我们知道,城镇在职人员和部分退休人员一般都会按国家政策要求参加社会基本医保,看病就医的花费有一部分可以通过社会基本医保来帮助支付。但是,由于各地的医保政策略有不同,所以看病的花费也不一样。

  以下不妨以北京、上海和广州这三大城市为蓝本,一起来看看个人生病就医时,医疗费用有哪些差异。

  个人帐户缴纳比例相似

  根据社会基本医疗保险规定,每个参保人员都有一个基本医疗保险个人账户和对应的医保IC卡,个人账户主要用于支付门诊、急诊的医疗费用。北京、上海和广州三地的社会医保个人账户都有这一功能。而北京的个人医保卡以及上海针对外来务工人员的“社会综合保险卡”还可以到社保定点零售药店用于支付买药的费用。

  但是,由于每年划入个人账户的资金数额不同,而每个人生病的频率、看病花费的多少差异较大,因此有些人已经能够通过个人账户支付每年大部分甚至所有的门急诊花销,而一部分参保人员的个人医保账户资金则远远难以支撑其门急诊的花费。

  我们主要还是从最硬性的指标,也就是每个参保人员到底每年有多少可用于门急诊支付的个人医保账户资金来比比看。

  北京医保参保人员个人账户里的钱主要由两部分组成,一部分是个人缴纳的基本医疗保险费,这是按本人上一年月平均工资的2%缴纳的;另一部分则是单位为其缴纳的基本医疗保险费的一部分。

  按照规定,北京用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的标准是:不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户;35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户; 45周岁以上的在职职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户。同时,从2006年4月1日起,北京调整了参加医保的退休人员个人账户划入办法,70岁(含)以上退休人员个人账户每人每月划入110元,全年划入1320元;70岁以下退休人员个人账户每人每月划入100元,全年划入1200元。

  上海在职职工个人账户划入资金也是由个人缴纳和单位缴纳共同组成。先说个人缴纳部分,在职职工缴纳比例大约为本人上年度月平均工资的2%。单位缴纳部分,2001年1月1日以后参加工作的“新人”,单位每年为其年缴上年度上海市职工年平均工资的0.5%;2001年1月1日后退休的三类“中人”,单位每年为其年缴上年度上海市职工年平均工资的0.5%~2%不等。

  上海的“新人”去医院门急诊就诊,医保范围内的用药、检查和诊疗等费用都是现由个人账户按规定比例支付,账户资金用完后全部个人自负。“中人”和“老人”个人账户用完后,自己承担一部分,医保统筹基金负担一部分。(见表1)

  表1:上海城镇职工基本医疗保险的权利和义务

分类

个人账户构成

(义务)

权利

新人

( 2001 年 1 月 1 日以后参加工作的人)

个人缴费(月缴):本人上年度月平均工资的 2%

单位缴费(年缴):上年本市职工年平均工资的 0.5%

门急诊:

先由个人账户按比例支付,用完后全部个人自负

住院,急诊观察室留院观察:

个人自负 = 起付标准 + (医疗费-起付标准)

*15%+ (超出部分 *20% )

门诊大病: 个人自负 = 医疗费用 *15%

家庭病床: 个人自负 = 医疗费用 *20%

中人( 3 )

1966 年 1 月 1 日以后出生,

2001 年 1 月 1 日后退休

个人缴费(月缴):本人上年度月平均工资的 2%

单位缴费(年缴):上年本市职工年平均工资的 0.5 ~ 1%

门急诊: 先由个人账户支出,用完后

个人自负 = 起付标准 + (医疗费-起付标准) *50%

住院、急诊观察室留院观察:

个人自负 = 起付标准 j + (医疗费-起付标准)

*15%+ 超出部分 *20% ②

门诊大病: 个人自负 = 医疗费用 *15%

家庭病床: 个人自负 = 医疗费用 *20%

中人( 2 )

2000 年 12 月 31 日以前参加工作, 2001 年 1 月 1 日后退休,

1956 年 1 月 1 日 -1965 年 12 月 31 日出生

个人缴费(月缴):本人上年度月平均工资的 2%

单位缴费(年缴):上年本市职工年平均工资的 1 ~ 1.5%

门急诊: 先由个人账户支出,用完后

个人自负 = 起付标准 + (医疗费-起付标准) *40%

住院、急诊观察室留院观察:

个人自负 = 起付标准 j + (医疗费-起付标准)

*15% k + 超出部分 *20% l

门诊大病: 个人自负 = 医疗费用 *15%

家庭病床: 个人自负 = 医疗费用 *20%

中人( 1 )

老人

  注:起付标准j:起付标准为本市职工年平均工资的10%,2006年度为2682元。

  超出部分*20%②:超出部分指超出统筹基金支付限额的部分(统筹基金最高支付为本市职工年平均工资的4倍),由附加基金支付。

  住院起付标准基本接近

  住院花费方面,各地社会医保的都规定了一个“起付标准”——在这个起付线以下发生的所有费用,由个人自负;在此数额以上部分,由医保统筹基金和个人分比例负担。

  根据2005年5月修改后的《北京基本医疗保险规定》:基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

  上海城镇医保的起付标准也是上年职工平均工资的10%,如2005年度上海市职工年平均工资为26823元,那么2006年上海医保的起付标准就是2682元。

  广州2007年1月最新实施的医保政策规定,按照一、二、三级医院等级不同,起付标准分别降至上年度广州市职工年平均工资的2%、3%和6%。按照2005年广州职工平均年工资33893元参考(2006年数据还没有出来),2007年广州各级医院的医保起付标准大约分别为700、1000和2000元。同时,广州“新医保” 提出,70岁以下退休人员住院起付标准仍为在职人员的70%,70岁以上的则降低为60%,这也就意味着,广州市退休人员的医保起付标准数降低了,保障程度增强了。

  最高支付限额方面,北京和上海基本医疗保险统筹基金在一个年度内的累计最高支付限额都是按上一年本市职工平均工资的4倍确定。北京则规定在一个年度内累计支付最高住院费用数额为10万元。

  表2:广州住院基本医疗费用起付标准(2007年起)

人员类别

一级医院

二级医院

三级医院

在职人员

2%

3%

6%

70岁以下退休人员

1.4%

2.1%

4.2%

70岁以上退休人员

1.2%

1.8%

3.6%

  表3:北京社会医保参保人员住院费用起付标准和支付比例

医院类别

三级医院

二级医院

一级医院

支付段(元)

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

统筹基金支付

个人支付

起付标准线以下

0

100%

0

100%

0

100%

起付标准线 ~30000元

85%

15%

87%

13%

90%

10%

30000~40000元

90%

10%

92%

8%

95%

5%

40000~70000元

95%

5%

97%

3%

97%

3%

70000~170000元

附加大额基金支付 70%

30%

-

-

-

-

170000元以上

0

100%

-

-

-

-

  大病保障略有差异

  对于冠心病、糖尿病、高血压、精神类疾病这样的长期慢性病、不需住院治疗、但须长期放疗、化疗、辅助治疗和门诊用药的“大病门诊”费用,上海医保方面是不设置起付线,然后个人自负15%左右;广州“新医保”也是不设起付线自动进入个人及统筹金共付阶段——退休人员自付14%,在职人员自付整个治疗费用的20%。

  北京方面,对于参保人员累计超过一定数额的门诊、急诊费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用,医疗保险规定建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人支付50%。退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付80%,个人支付20%。北京这部分大额医疗费用互助金也规定了最高支付数额:一个年度内2万元。

  无社保的人群压力更大

  通过对前述小程的案例,以及对北京、上海和广州三大典型城市的社会医疗保障政策具体分析,我们不难发现,社会医保对于参保人员的个人生病就诊的花费,能够起到一定的帮助作用,尤其是对于住院医疗费用的“报销”程度还是比较高的,但同样明显的是,目前的医保政策“保而不包”。

  比如,每个参保人员的门诊“报销”额度有限,住院费用发生时有一定的起付标准线、住院费用发生后个人要自行承担一定比例,门诊大病也需要个人承担一定比例。再比如,社会医保的药品是按甲、乙两类分别对待的,甲类基本药品可在社会医保中报销,乙类需要部分自负,而大部分重大疾病治疗所需的新特药品由于不属于社会医保范围就完全不能报销,药品开销的实际个人负担额较大,有些病人因经济困难就少用乙类药和新特药,但这一定程度上影响了治疗效果。

  比如一个2001年1月1日以后参加工作的上海市区在职职工,他若生病住院共支出5万元,且所发生费用都在社会医保范围内,则个人需自行负担的费用为1万元左右,个人负担总比例也要达到20%~25%左右。如果她或他选择了不在医保范围内的药品,或是超越社保标准的病床、护理等服务,那么此人的自负和自付程度还将大大提高,甚至到50%以上也是很常见的。

  于是乎,社会医保对广大参保人员而言只能起到一个基本保障的作用,让参保人容易产生保而不“饱”的“饥饿感”。

  更大的问题来自未参加医保的人员。不得不承认,社会医疗保险的参保率虽然逐年上升,但仍然存在比例较低的问题。根据劳动和社会保障部的统计资料,截至2005年底,全国医疗保险参保人数达到1.37亿人,也就是相当于全国人口的十分之一左右。即便是在城市和城镇中,由于人口流动等多方面也有相当一部分没有能够被纳入基本的社会医保体制内。无论在上海的各级医院,还是广州、北京、杭州、深圳的医院里,总能看到很多人没有医疗保险手册,只能自己掏钱买就诊医院的就诊卡、病历卡,并自费承担所有的医疗费用。这批没有被纳入社会医疗保险的人群,看病住院100%的花销都得自己扛,生病就医对于他们而言,经济压力就更大了。

  附表:北京、上海、广州三地各级医院收费情况举例(单位:元)

地区

北京

上海

广州

医院级别

项目

甲等医院

中级医院

普通医院

甲等医院

中级医院

普通医院

甲等医院

中级医院

普通医院

门诊

挂号

普通门诊

5

3.5

3

2

1.5

3

3

3

专科门诊

5

4

1

12

-

5

3

3

专家门诊

7~14

4~

3.5~7.5

42

-

6

6~8

6

著名专家门诊

100~300

-

-

92

-

30~50

50

-

VIP 门诊

-

-

300

-

100~200

-

-

吊针

15

10

10

-

15~25

15

10

注射

-

-

2

-

3~5

5

3.8

拍片费

颈椎正侧位

245

164

62

56

120

-

-

腰椎正侧位

230

164

62

71

120

-

-

胸部正位

300

164

62

50

115

50

50

超声波

B 超常规

彩超 120

彩超 90

黑白 30~50

60

50

58

40

50

黑白乳腺 B 超

-

10

104

-

-

腹部彩超

80

60

253

150

心脏彩超

-

50

275

-

-

化验检查

血常规

15

10

16.5

18

12

36.8

20

22

肝功能

-

-

-

75

35

48.7

57.75

肾功能 9 项

-

-

-

23

35

63.4

47.25

47

甲胎蛋白

-

-

-

57.5

-

69

-

-

乳腺癌

-

-

-

-

-

138

-

-

乙肝两对半

-

-

-

60

40

47

47.25

45

CT

头颅 CT (平扫)

298

264

-

530

500

每脏器 CT (平扫)

-

-

-

645

-

-

床位费

三人间床位

24

20

64

21

49

50

40

两人间床位

200

80

-

80

60

69

70

50

双人间包房

400

-

260

120

100

VIP 单人房

400

100

-

400

100

600

-

-

每日护理费

一级护理

9

7

-

30

10

8

6

5

二级护理

7

5

-

20

8

5

5

3

三级护理

-

-

-

-

15

4

-

-

-

特级护理

-

25

-

50

0

60

40

35

特需护理

100

30

-

-

-

备注

以上费用收集于北京朝阳区某三甲医院

以上费用收集于北京东城区某二甲医院

以上费用收集于北京朝阳区某一甲医院

以上费用收集于上海某三甲医院

以上费用收集于上海某二级医院

以上费用收集于上海某一级医院

以上费用收集于广州番禺区某三甲医院

以上费用收集于广州荔湾区某中级医院

以上费用收集于广州某民营医院

  制表人:乐耀辉 李玉荣 陈婷 数据收集时间:2007年1月初

(责任编辑:赵强)

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