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保险与法:重疾险"手术"起争议
时间:2006年08月29日11:14 我来说两句  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:解放网-新闻晚报】 【作者:贝政明

  重大疾病险是用来以防万一的。投保人一边投保,一边还心里念叨着千万别轮到自己。可是,随着百姓生活的普遍改善,医疗事业的进步,人的预期寿命越来越长,相关的重大疾病也越来越成为人们生命健康的主要威胁。于是为了在一旦患了重大疾病后,能够及时得到经济上的补偿,保险公司的重大疾病商业保险也越来越受到人们的青睐。
但由于在疾病和承保责任范围界定上的专业性和复杂性,由重大疾病引发的争议也逐渐增多———

  用电烧方式治疗肝肿瘤算不算外科手术?癌症患者治疗时没进手术室算不算进行了手术?保险公司认为不算手术,拒绝理赔;但法官认为这是广义上的手术,判保险公司要理赔。

  张先生在1995年向某人寿保险公司投保癌症险,按照保险合同的约定:因癌症或癌症引起之并发症,经医师确诊须接受外科手术者,每次可申请手术医疗保险八千元。

  此后,张先生不幸罹患肝癌,并先后到医院陆续接受了五次“肝肿瘤电烧手术”。若按照保险合同的约定,张先生每次均可申请手术医疗保险,保险公司应理赔保险金共计四万元,但张先生却只拿到两万多元的医疗保险金,并且每次张先生申请理赔时,都需要按照保险公司的要求,签定同意书承认“该手术不符合手术给付约定,保险公司是从宽认定给的慰问金,并放弃再行电频烧灼术的请求权”后,方能拿到部分保险金。要张先生签署同意书的保险公司认为:1、该手术非经由外科手术切除患部;2、患者并未进入外科手术室3、也未由外科医师治疗。因此,张先生的情况与保险合同所指的“外科手术”的限制条件明显不相符,所以保险公司是通融赔付。

  同时,保险公司还认为:按照全民健保支付标准就特约医院实施手术时,可申报手术费及手术一般材料费,但该手术健保仅给付材料费、技术费,依此再来推断张先生的状况,显然也不是外科手术。

  在保险公司理赔了两万多元,张先生向法院起诉,要求保险公司理赔其余保险金一万多元。

  鉴于案情专业性强,审理案件的法官也多方请教,又查教育部门的辞典。辞典解释所谓“外科手术”是指“专业医生利用各种器械,治疗病人各种畸形或外伤的手术”。

  法官总结认为:“肝肿瘤电烧手术”系由医师以超音波引导探针插入肿瘤内部后,以电流烧死癌细胞之治疗方式,与“外科切除术”并无不同,其区别在于是以切除或烧灼方式治疗肿瘤;两者均为对身体做侵入性之治疗。

  最后法官判决保险公司败诉。法官并指出,保险合同未定义“外科手术”是导致纠纷产生的原因,经向大学学术机构查询“手术”定义,认为“肝肿瘤电烧手术”属广义之手术。法官进而认为:患者请领保险金时虽曾签定同意书,承认“该手术并不合手术给付约定,先前是公司从宽认定给的慰问金,并放弃再行电频烧灼术的请求权”;但此同意书对患者不公平,在法律上应属无效。该手术属承保范围,保险公司要再理赔未给付的保险金一万多元。

  正如笔者在上期保险周刊《重疾险引出法律碰撞》一文指出的那样:按理说重大疾病保险保的就是某一重大疾病,但条款的设计,却变成了既要求被保险人患某一重大疾病,又要被保险人按指定的方法检查、按指定的方法进行手术,附加了特定条件的制约。问题是,随着医学的进步,无论是检验方法,还是手术方法都在改进,可是重大疾病保险的条款、规定却不与时俱进,还是一以贯之。看来,重大疾病保险条款需要清理,保险公司需要倾听专业的医院和医生的意见,不然引发争议时,法院和法官不会仅听从保险公司的一面之词,而会认为专业的医院和医师的意见更具权威和公信力而予采信。

(责任编辑:聂晶)


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