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“观察期”该不该获赔
时间:2006年04月17日18:45 我来说两句(0)  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:解放网-新闻晚报】 【作者:崔烨

  主持人:在健康保险中,通常会设置90天左右的“观察期”,其本意是为了防止投保人在被保险人已经患病的情况下隐瞒投保,恶意骗取保险金。这一条当属保险公司的自我维权,也已经受到了公众的认可,但近日许先生的故事却再次引起了业内关于“除外责任”的讨论,观点各不相同。

  保险故事 保险责任何时开始

  今年2月5日,许先生为1岁的儿子投保了一份少儿住院医疗保险,保险费为年费320元,保险金额3万元,保险期限为2006年2月6日12时至2007年2月6日12时。投保后一个半月,许先生的孩子因肺病入院治疗,住院10天。

  许先生拿着6370元医疗凭证去保险公司索赔,遭到拒绝。保险公司拿出合同的“除外责任”给许先生看:“被保险人自保险单生效之日起90日内因疾病住院治疗所支出的医疗费用,属除外责任。”而许先生的儿子生病住院正在该条款规定的免责期间内,故不予理赔。

  但许先生通过我们的周刊热线表达了自己的想法。他认为,该条款所约定的内容,把自己一年期的保险责任由12个月变成了9个月,无端减少了3个月,不符合消费者的合法权益。这是利用了投保人的无知和无奈侵犯其权益,应该判定该条款无效。

  正方意见 保险公司没错

  杨良(平安人寿代理人):

  保险公司任何一个产品的条款,都是经过保监局审批的,故不存在条款无效一说。

  在我们生活中,大家对健康险设立“观察期”早就有了共识,保险公司是商业化的,这一规定是为了防止投保人在被保险人已经患病的情况下隐瞒投保,恶意骗取保险金。这一条当属保险公司的自我维权。

  因此,保险公司签发给徐先生的保险单合法有效,保险单中规定的除外责任和保险责任是符合法律规定的,所以即使许先生上诉至法院,相信也会对其诉讼请求不予支持。

  而许先生认定保险公司收取12个月的保险费只承担9个月的保险责任,也欠妥当。需知,保险公司设计该保险时很可能只是计算了这9个月的保险费。

  签下合同落笔无悔

  萧正(律师):许先生事后反驳是没有理由的。如果他对保险条款存有异议,应当事前提出或者拒签保单。而本案投保人已经签名同意投保,说明许先生已经完全同意保险公司拟定好的保险合同条款,自然也认可了其中3个月免责期的规定。

  既然已经签下合同,就不能再反悔。这可以参考保险法“弃权与禁止反言”一条:合同一方人已放弃其在保险合同中可以主张的某种权力,将来不得再向他方主张这种权利。虽然从保险实践上看,这一规定主要约束的是保险公司,但事实上,无论保险人还是投保人,如果任意弃权本来可以主张的某种权力,将来都不能反悔。禁止反言的原则对保险双方都应该起作用的。

  反方意见 霸王条款当属无效

  林鹤(读者):我发现很多代理人在劝说人们投保时总说这个病能赔,那个病也能赔。但真的到了理赔阶段却花样百出,想方设法不赔。

  我很理解许先生的感受,因为自己也买过保险,不可能把一条条犹如天书般枯燥乏味的条款都读一遍,但意外发生后得不到理赔又觉得特别冤枉。就像设立一个“观察期”,虽然也有冠冕堂皇的理由,但是保险广告上说的保障期限是一年,而合同规定的却由12个月,无端减少到9个月。

  虽然也有人提出了保费设计时就是按9个月算的,但不管怎么样,都误导了消费者认为所缴的保费可以换回一年的保障。

  许先生的故事还让我想到前阵子炒得很热的重疾险,我们百姓买它是为了生大病时可以有钱看病,但目前很多公司的条款设计却是必须严重到某个程度才理赔,变成了“非死不赔”,这些都改变了保险的初衷,有违投保人的本意。

  或许这件事情给许先生的教训就是,一定要把保单,特别是除外责任看个明白。

  追根究底当获赔

  震田(律师):我们判断一桩事情的对错,不能仅仅依据表面上的文字规定,还要追究立法的本意。

  许先生与保险公司订立的保险合同是一份有效的合同,该合同中的免责条款并不违反法律规定。但鉴于该条款的主要功能,即设立90天的“观察期”,主要是为了防止投保人在被保险人已患疾病的情况下仍然故意隐瞒疾病,恶意骗取保险金,所以该条款是保险公司保护自己权益的合理措施。

  正因为如此,该条款的适用,应当以投保人主观上有过错为前提,而不能将该条款理解为无条件免除保险公司在保险合同生效后90天内的保险责任。否则,被保险人突发疾病时也免责,是变相地缩短了承担保险责任的期间,有违公平原则,也失去了保险的意义。

  就这起案例而言,许先生的儿子因突发疾病住院,根据现有证据不存在故意隐瞒疾病、恶意投保的事实。故对其花费的医疗费用,保险公司应当承担赔偿责任。

  欢迎您就本版主题发表自己的观点,发送“BX”+“留言”到0382288(移动)或382288(联通),我们将选出精彩的部分在下期与大家分享。

(责任编辑:骆祖金)



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