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医保支付的费用保险是否能理赔?
时间:2006年04月05日09:35 我来说两句(0)  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:解放网-解放日报】 【作者:马莉娜

  投保指南

  赵先生在沪上某保险公司投保了意外伤害医疗保险,去年10月出险,住院共用去医疗费用19568.63元,其中医保支付10805.83元,到保险公司理赔,得到保险金4769.8元,和保单所注明的80%相去甚远。
保险公司列出的免赔项目中除了其医保帐户支付的部分,还有一部分手术材料和医药费用。赵先生对保险公司的免赔项目表示不解:保险免赔率为20%,既然医保帐户已经承担了50%多,为什么这20%免赔部分还要消费者来承担?医疗保险和医保帐户是否冲突,本应由保险公司给付的费用为何由社保医疗承担了?在剩余费用中为什么还要扣除手术材料和医药费用?

  就赵先生所提的问题,周刊记者致电沪上多家保险公司的客户服务部门和理赔部门,虽然细节和客户服务人员的表现有所出入,总的理赔原则却是一致的。

  对于免赔部分为何不能算入医保帐户的问题,所有被访保险公司都指出这一点在合同中都有写明。不管是意外伤害医疗还是疾病医疗,保险公司都将扣除由政府、所在单位和其他社会福利机构或者医疗保险支付的款项。也就是说,保险公司80%的给付额度是建立在个人自费项目的基数上。

  中国人寿客户服务人员的答复则比保单条款更为详尽:医疗费用中有统筹支付、账户支付、现金支付以及附加支付等方式。统筹支付由国家承担,治疗中直接扣除,通常在比较严重的疾病如癌症才会出现,金额较高;账户支付即病患通过医保卡支付的医药费;向医院缴纳现金的部分则为现金支付,属于个人自费。国寿对属于医保范围内医药费,不管帐户支付还是自费支付,都予以理赔。经了解,赵先生的医保支出其实为国家统筹,故被排除在理赔之外。由于保险公司理赔都以医院出具的发票和医疗费用清单为准,她建议患者要仔细看自己的医药费用单据。目前的费用单据格式统一,各项费用后面都会注明所属类别,患者很容易看懂。

  平安寿险理赔部门的人员也表示,通过属于医保范围内的帐户支付和个人自费都列入理赔范围。而某外资保险公司的客服人员在让笔者等了5分钟后才迟疑地说,“应该”把医保账户支付排除在理赔范围外。然而周刊记者了解到,该公司实际理赔原则与国寿、平安相同。

  虽然国家统筹部分并不在保险公司理赔范围内,但并不意味着商业保险和社会保险存在冲突。从医疗费用报销的流程看,无论商业保险是否理赔,医保都会承担相应部分,不存在替保险公司“买单”一说。而商业保险作为一种补偿,则是在医保帐户负担之余为患者给付保险费。两者不仅不冲突,反而互相补充,最终受益的是被保险人。

  而且商业保险理赔遵循社会医保划定的范围,赵先生自费项目中凡是医保内包括的都可以理赔。部分进口药品或者额外的个人护理等不在医保范围内,所以保险公司不予理赔。赵先生投保的保险公司告知笔者,80%的理赔比例针对的是在医保范围内的费用部分,药物和其他各类费用都是如此,一些进口药品和病人的护工费用等一般由被保险人自理。

  金盛人寿的客户服务人员表示,目前沪上有一个社保药品范围的手册,金盛对于在册的药品都可以理赔。问及哪里可以查到这本手册时,该人员表示自己也是在理赔部门看到,具体的并不清楚。其他保险公司虽然没有提到这本“神秘”手册,但都表示遵照社会医疗保险划定的范围确定理赔的基数,随后再按照相应的比例理赔。

  由此可见,医疗费用的理赔不是费用和给付比例的简单乘法,也不是赵先生原先所误解的那样和社保有所冲突。商业保险和社会医疗保险都是减轻个人医疗负担的有效途径,消费者投保之后一定要看清条款才能避免类似的误解。

(责任编辑:骆祖金)



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