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健康险全球理赔成盲点
时间:2006年03月01日10:30 我来说两句  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:解放网-解放日报】 【作者:韩笑

  既然可以进行“全球理赔”,为何会在出国前被劝终止健康险合约?家住徐汇的孙先生苦思不解之下致信本刊寻求解答。

  孙先生于几年前投保健康险,当时代理人和公司都有全球理赔的承诺,并拿到了由保险公司提供的全球援助卡。
此次出国定居前他打了个电话给代理人,不久保险公司就劝孙先生终止健康险合约。而保险公司叫停的只是保险合同中的健康险部分,作为主险的养老保险将仍然有效。

  周刊记者经过多方了解发现,孙先生遇到的绝非个案,目前健康险已经成为“全球理赔”的盲点。

  条款和承诺有矛盾

  目前国内各健康险的条款限制最多,而且矛盾重重。翻开任何一份健康险条款,其对“医院”解释中必有“在中国境内为国家卫生部门指定的二级或二级以上医院”一条。既为中国境内,又何来“全球理赔”一说?此为矛盾之一。

  目前,国内绝大部分的费用型住院医疗保险都对使用的药物做出了明确规定。一般要求医生处方的药物符合政府公费医疗和社保保险范围,而范围以外的药物则不在理赔范围之内。倘若在境外就医,医疗体制的区别决定其药物不可能符合中国的社保范围。两者冲突之下,“全球理赔”如何操作?此为矛盾之二。

  此外,无论是哪里出险,必须在投保地点领取保险金,即便是一些大公司可以进行保险迁移也不例外,保险金也必然用人民币支付。在境外治疗时则使用外汇,其间涉及的巨大医疗费用差别和汇率问题,亦给健康险全球理赔设下层层障碍。

  在条款和承诺之间各种矛盾影响下,健康险进行全球理赔操作难度很大。对此,不少保险公司提出了“通融理赔”的概念。

  通融理赔无据可依

  针对条款设计和全球理赔中的矛盾,不少保险公司的“通融”似乎让人又看到了希望。

  友邦客户服务工作人员解释,涉及到境外就医的,友邦对医院的要求将参照条款中其他规定,如有合法营业执照、非私人诊所、非疗养性质等等。在等级核定上,由于情况不同,将不会拘泥于“中国境内二级或二级以上”的规定。其他数家外资保险公司也做出了与友邦类似的说明,不少公司还明确提出了州立或州立以上医院的界线来取代国内的等级规定。

  对于药物的回答则要含糊一些,不少保险公司的客服人员仅能表示将根据情况进行一定通融。比较明确的答案来自友邦和信诚人寿,友邦将按照药品的实际效用来判断,如果境外药物的效用和国内社保中相关药物效果相同则可以进行理赔;信诚则提出,治疗所必须使用的药物将被视为合理,进行理赔。

  而对于境内外之间的费用落差有两种不同的处理方式。一种将按照投保当地的医疗水平进行。例如某种疾病在上海医疗费用为6000元人民币,在美国为1万元美元,那么理赔时公司将按照6000元的标准给付保险金。另外一种,将在健康险最高给付额度和比例下按照实际费用进行理赔。

  虽然各保险公司的通融理赔为健康险的“全球理赔”打开了一条通路,但是由于保险合同上并未列明,被保险人一旦出险,仍然无法从合同上得到规范性支持。大多数保险公司的相关人员都表示“全球理赔要看情况而定,到底怎么赔还是要理赔部门决定”。这样,失去了合同依据,理赔极易出现保险公司“一言堂”的局面,即使有通融理赔,消费者的心还是有点悬。

  来自中国人寿和平安人寿的回答表明,这两大公司健康险的理赔范围仅限中国境内,全球理赔的主要是寿险产品。对于将长期定居国外的被保险人,平安也提出终止健康险合同,对于通融理赔一事并无提及。这也代表了不少保险公司的立场。

  救援不等同于理赔

  在采访中,周刊记者发现很多保险公司将“全球服务”的概念简化成了“全球理赔”。某保险公司客服人员旗帜鲜明地提出“全球理赔更多地偏重于服务,就是一种服务全球化”。

  近年来很多保险公司通过各种渠道开辟了全球救援的服务。以今年1月太平洋安泰人寿与国际SOS救援中心合作推出的海外急难救助服务为例,提供24小时医生、推荐医疗机构、安排预约就诊、安排入院许可、行李丢失援助、护照丢失援助等各项救助服务。中国人寿、平安人寿、友邦、中宏、金盛等公司也都早早推出了相关的全球救援项目。即使不少外资保险公司凭借其外方股东的全球网络,能将理赔资料的传递和情况了解等环节延伸到全球,但真正决定理赔结果和领取保险金还是要在投保当地。所以,这些全球救援和服务并不能简单的与理赔划上等号。

  综上所述,面对健康险在全球理赔时遭遇的重重障碍,保险公司可以建议长期定居境外的客户重新选择,但在作出“全球理赔”承诺时更应该慎重考虑。所谓“言必信,信必果”,若因一时的含混表达失了诚信,无疑将得不偿失。

(责任编辑:骆祖金)



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