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重疾险合同惹争议 保险公司予以反驳
时间:2006年02月07日10:36 我来说两句(0)  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:南方日报报业集团-南方都市报】 【作者:谭人玮

  深圳六人称条款存欺诈要求退保,友邦解释合同依据,反驳“不能活着拿到赔偿金”说法

  1月20日,深圳的6名投保人给友邦深圳公司发去了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》(以下简称《函》),要求解除与友邦公司所签订的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)合同,并要求友邦全额退保险费。

  该函称,“贵司在与我们签订上述保险合同时,由于没有履行如实告知义务,造成上述合同一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓,而且约定这些条款贵司存在明显的、故意的欺诈行为。”

  与此同时,这6位投保人的委托律师广东广和律师事务所马辉表示,友邦如果不给出一个令人满意的答复,他们将提起诉讼。

  1月27日,友邦公司回函表示,会跟进此事,并尽快给出答复。

  风波缘起

  网友发文《在中国千万不要买保险》

  事情的起因源于去年12月的一篇网络文章《在中国千万不要买保险》(以下简称《在》)。

  此文是一名自称买了友邦重大疾病保险的人写的,他在请教了一位医生朋友之后发现,保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。“这个保险不是保大病的,是保死的,这些条款,你要是符合了,就非死不可,不可能在活着的时候领到赔偿金……”《在》文顿时引起了巨大的反响。

  一个典型例子是,“守护神”合同规定,关于癌症诊断,“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”而《在》文指出:

  现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切片检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌、胃癌、食道癌等等)以及中早期癌症。

  对此,友邦的一份内部文件解释说,目前肿瘤的病理形态学检查方法中,涂片、穿刺、切片(包括冰冻切片和石蜡切片)是最常用的三种。但由于前两种方法所取得的材料不具有完整的病变组织结构,要准确无误地判别肿瘤性质有一定困难。

  上海华山医院病理科许祖德教授则指出,穿刺活检应该可以作为确诊依据之一,由此得出的病理报告可以交给临床医生,作为手术的证据,病理医生对这样的报告是要负法律责任的

  当事者言

  重疾险在诊断和治疗方法上限制太多

  6名投保人的代表唐小姐曾经是一个积极向朋友推荐保险的人。

  她1998年就买了中国人寿的重疾险。2004年,又给丈夫买了“友邦守护神”。

  看见网上这篇文章之后,唐专门致电友邦保险,要求其进行解释。友邦保险的一位黄姓医生说,“现在有很多诊断方法,比如穿刺活检、内窥镜、抽腹水等等方法进行检查都可以,但还是切片的方法最确定。”黄医生还肯定了切片只能通过手术方法才能取得。如果不想手术,采取保守疗法,只能“个案处理”。唐说:“个案处理”让她觉得很不安全,“分分钟可能被拒赔”。

  唐认为:“友邦的重疾险在诊断方法和治疗方法上有很多的限制,这就意味着,你光得了合同规定的病是不行的,还得按他们的要求诊断和治疗,否则免赔!比如可以做微创手术的非得开胸,患癌后即使已经没有手术价值的,也非得动手术。”

  在与律师沟通后,唐和另外几个投保人一起发出了要求友邦退费的函,并准备发起联合诉讼。

  马辉律师表示,如果正式起诉,这将有可能是国内保险业首例针对重大疾病险保险合同本身而非实际纠纷的诉讼。

  友邦解释

  没有欺诈,重大理赔个案三年29起

  在发函之后,一些当事人的保险业务员与当事人进行了沟通,其中一位业务员透露说,友邦高层相当重视此事,还通报到了保监会

  友邦保险深圳分公司客服部的一位工作人员表示,友邦在销售保险产品的时候,工作人员都进行了充分的说明。并且,在保险合同签订后有10天的冷静期,在此期间客户可以无条件全额退保。客户都是仔细看过了合同并签了回执的,所以并不能说明友邦存在故意欺诈。并且,现在对重疾险存在的争议不仅是友邦一家,其他保险公司同样存在。

  至于对合同中所提到的诊断标准,该工作人员说,我们只能根据目前医学的发展水平来制订合同,以后医学发展了,我们当然会根据实际情况对合同进行修改。

  而友邦公司的一份内部文件则强调了保险医学与临床医学的区别:“临床医学和保险医学有着很大的不同。保险公司的医学专家在重大疾病发病率、死亡率,疾病预后及转归等方面有相当丰富的研究与数据分析,我们的产品正是结合临床及保险医学而成。”

  该文件也反驳了《在》文中“不可能在活着的时候领到赔偿金”的说法,列出了北京地区2002年8月至2005年10月31日以来关于“守护神”的重大理赔个案,共计29起,最高赔付金额20万元,最低12750元。

  合同存争议非友邦一家

  事实上,在重大疾病保险的合同上存在类似争议条款的绝非友邦一家。

  2005年1月中旬,昆明的董宏思得了“急性坏死性胰腺炎”,在及时进行手术后转危为安。董两年前曾购中国人寿的“国寿康宁重大疾病保险”,申请理赔时保险公司拒赔,主要理由是董没有采用合同中规定的治疗方案。2005年10月17日,昆明盘龙区法院判决中国人寿败诉。

  董宏思的代理律师、云南震序律师事务所张宏雷给唐小姐分析了打官司的可能性:“现有所谓的公益诉讼只能是个案起诉,然后向社会披露,唤起关注,推动霸王条款的取消和立法的完善。”

  张宏雷表示:“重大疾病保险应当是急人所急,利用商业金融手段救死扶伤。一旦风险出现,保险公司必须及时理赔,如果消费者兑现每张保单都需要诉诸法律,那么保险业作为‘社会稳定器’的作用将丧失殆尽。”

  ■相关调查

  2004年寿险业退保率大增

  全球知名的咨询机构麦肯锡2005年10月底出炉的一份调查报告称,2004年中国寿险业的保单退保率出现大幅增加,退保率高达10%,退保金额达到301.56亿元,比2003年增长了57%。同期美国寿险业的退保率只有2%。对于退保的原因,麦肯锡报告指出,有大约20%的退保人将“感觉受到欺骗”为退保的理由。

(责任编辑:骆祖金)



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