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你不可不知的健康险观察期
时间:2005年12月26日11:42 我来说两句(0)  

 
来源:《钱经》】 【作者:骆祖金

  你不可不知的健康险“观察期”

  在我们的健康保险单中,有一个很关健的词:观察期,也称为“等待期”。

  经常碰到一些对保险不是很了解的人这样问道:“我要是今天买了一份医疗险,明天就病了,看病的费用能给报吗?”

  这个问题实际就是“观察期”的问题,一般说来,“观察期”是指在医疗保险、重大疾病保险险这几类健康保险中,被保险人在首次投保这几类险种时 ,从合同生效日起一段时间内,被保险人患疾病所发生的费用,保险公司不予赔付。
(寿险中的观察期,通常是指因疾病引起的死亡是否理赔的问题)

  从观察期的时长来说,在普通住院类医疗保险中,观察期一般为60天或90天;在重大疾病保险中,观察期一般为90天、180天、一年。

  而从观察期的种类来说,我们可将观察期分为两种,简单地说就是“健康观察期”和“理赔观察期”,“健康观察期”即我们通常所说的观察期。本文将以条款实例来与你探讨这几类保险中数种不同的“观察期”。

  1、普通住院医疗险的观察期

  以下是一保险公司一款普通附加住院费用险对“观察期”的规定:

  等待期

  您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本附加险合同生效之日起 90天内发生疾病,由此而导致的住院治疗,我们不承担给付保险金的责任。这90天的时间称为等待期。

  续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。

  从上面条款我们得知,观察期只有发生在首次投保时(或者投保后中途中断再重新投保),比如小王在2005年10月15日投保上述保险,观察期为90天,那么在90天内若发生所保范围内的医疗费用,将不予理赔;如果在2006年10月15日续保,就没有观察期了;如果在90天后发生所保范围内的疾病所产生的相关费用,就可以理赔;再者,由于意外导致的医疗费用也是没有观察期的。

  如此看来,本文开头所提的一个问题就很好解决了,如果第一天投保,第二天因意外事故住院所发生的费用就在理赔范围内就理赔(这款保险须含意外医疗的责任);而如果是由于疾病引起的住院就不理赔了。我们可以理解为这是保险公司为了防止带病投保的情况。

  同时补充一点,这里所说的医疗险,是商保的医疗险,社保医疗险中也是没有观察期的。

  2、重大疾病险的“健康观察期”

  在重大疾病保险中,健康观察期是指自保单生效之日起一段时间内罹患保障范围内的重大疾病,保险公司是不赔或者部分理赔的。打个比方,你今天买了一款重大疾病保险,这款重大疾病保险的观察期是180天,那么如果不幸在购买后三个月的时候患了重大疾病,保险公司是不赔的,或者只赔很少的一部分。以下是一保险公司一款重大疾病保险对观察期的一个规定:

  保险责任

  在本合同有效期内,本公司负下列保险责任:

  一、被保险人于本合同生效之日起一年内初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金,本合同终止;被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病,本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。

  从条款得知,这款重大疾病保险的健康观察期是一年,比如小王,年交保费3500元,20年交费,保额10万元(固定),如果在一年内患重大疾病,无息退还保费3500元后保险责任终止;若在观察期过后也即一年后患所保范围内的重大疾病,则按这款保险的保额10万元赔付。

  健康观察期是保险公司为了控制经营风险而向投保人设置的一道“屏障”,也就是为了防止有些人在已患重大疾病后再去投保,这被称之为“逆选择”,如果这样,对那些以健康体来投保的人来说是不公平的,对保险公司来说也是极大的风险。从这种意义上说,保险也是健康人的专利。

  3、重大疾病险的“理赔观察期”

  我们依旧拿上例来说,小王若在一年后罹患所保范围内的重大疾病,保险公司应当理赔10万元。按照一般的保险条款,很快地就可以领到理赔款,按目前国内保险公司的理赔速度,一般在3天-15天左右,最快的,有在几天内将理赔款送到医院病床前的,我们称之为“确诊即赔付”。但是有些类似的保险条款却多了一个“理赔观察期”,以下就是一例:

  保险利益

  在附加合同有效期内,若被保险人因意外伤害事故或自本附加合同生效日(或最后复效日,以较迟者为准)起90天后被确诊首次患有所列举的疾病,且自确诊之日起30天后仍生存,将会获得本附加合同之全额保险金的给付,本附加合同效力终止。

  在这款附加重大疾病保险的条款里,我们可以看到其健康观察期为90天,这与一般的健康险条款并无区别,但同时我们可以看到有“自确诊之日起30天后仍生存”这个条件,保险公司才给予赔付,这个30天就是我们所说的“理赔观察期”。也就是说被保险人经过了健康观察期,患了在所保范围内的重大疾病后,虽然确诊所患疾病在可保范围内,但得有30天的“理赔观察期”。

  目前在市场上同类产品中,“理赔观察期”一般为15天、28天、30天,有主险形式、但多以附加重大疾病险的形式出现。

  在前期中国保险市场上,健康险多是长期、终身的,多数没有类似的条款规定,是属“确诊即赔付”的,但随着保险市场的放开与发展,与国际相接,多数中资公司也出现了类似的“理赔观察期”的规定。

  由于理赔速度是广大保险消费者极其关注的,也是衡量一个保险公司服务水平的重要标准,所以在选择健康险种的时候是其很重要的一个因素。

  我们买保险,对多数人来说其实买的就是一个理赔速度,在最需要钱的时候有这份保险来“救命”。我们曾见过病人在医院里确诊后准备住院,为大笔的医疗手术费发愁,而保险理赔款迟迟不到,也曾见过病人在确诊通知书下来不久保险公司将理赔款送到病人床前的场面,抛开保险公司在办事效率、服务质量上的差别,条款相关规定的因素是一个很重要的因素。

  而在这里,“理赔观察期”似乎成了理赔速度的一个很大障碍。所以,在选择有“理赔观察期”类的重大疾病险时要慎重。

  4、普通医疗险的“理赔观察期”

  在普通医疗险中,有一点易被消费者所忽视,就是很多人认为只要过了观察期,保险期间所发生的药物、住院等费用就都在理赔范围内了。但是有些医疗险就有类似如下的规定:

  保险责任:

  在保险责任有效期内,本公司承担下列保险责任:

  1.一般住院日额保险金:被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗,本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金,即:每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天;被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗,本公司从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金,即:意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。

  如上例所示,这是一款普通的住院医疗险,这款住院医疗险是从被保险人住院后的第4天起开始计算医疗费,前3天的不算。我们将这“前3天不赔”的类似条款可以看作是另一类“理赔观察期”,也就是住院要达到一定的天数限制后才给予理赔。目前国内部分保险公司的医疗险中有类似的条款。

  而另外一些住院医疗、住院费用型的保险,没有这样的规定,也就是只要住院,费用从第一天开始算起。所以在选择这类保险的时候,也得看清楚有没有“理赔观察期”。

  观察期可以理解为保险公司与保险消费者之间的一对博弈,在赔与不赔之间,在能获得理赔与不能获得理赔之间。而在选择这些健康险产品时,这几类“观察期”是很值得我们关注的地方。

  (《钱经》2005年11月号文章 骆祖金 作者单位:搜狐理财)

(责任编辑:骆祖金)



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