患了保单上约定的疾病却遭拒赔

　　“我感觉很累。如果每个买保险的人都必须通过打官司才能得到赔偿，你说买保险还有什么意义？”11月9日，从中国人寿保险股份有限公司（以下简称“人寿”）昆明分公司拿到10万元重大疾病保险金的董宏思并没有感到丝毫的轻松。近一年来，大病初愈的他为拿到自己的保金历经周折，直至最后与保险公司对薄公堂。

　　今年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思找出两年前购买的人寿昆明分公司的“国寿康宁重大疾病保险”，该保险金的额度为10万元，保险费每年5010元。他发现自己得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一，于是向保险公司提出了理赔申请，然而不久后，他却接到了保险公司的拒赔通知书。理由是，他的理赔申请“属于其他情况”。

　　对董宏思的质疑，保险公司解释说：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”

　　疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。

　　但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。

　　随后，董宏思向云南省保监局进行了投诉，但保险公司一直回避，拒绝调解、和解等协商，并且认为此间媒体的报道是董宏思“利用媒体向我方施加压力”。

　　当初没有仔细研究合同的董宏思此时发现，该保险合同条款存在问题，保险合同条款中出现的3项手术方式，在当前医疗水平条件下已经很少采用。

　　昆明医学院第二附属医院的专家认为，保险公司不是专业人员，保险条款可能是多年前制定的。“条款中出现的3种手术方式都是多年前的治疗方法。近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述3种手术。近10年来，昆明医学院第二附属医院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术”。

　　“或许制定这个条款的时候，只有这3种手术方法，但现在有了第4种手术，为什么还要继续使用当时的标准？今后，虽然医学科技发展了，但如果保险公司不更新条款，那不是谁也得不到赔偿吗？”董宏思说。

　　8月1日，董宏思向法院提起了诉讼，要求中国人寿保险昆明分公司赔付他“重大疾病保险金”10万元。这天，正好是中国保监会开展“整顿和规范保险市场秩序工作”的第一天。

　　审理中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”的医学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，“这两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的”。

　　法院审理认为，医院对董宏思进行的手术方式，达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的，该手术方案属于科学的最佳方案。董宏思赢了这场官司。

　　投保容易理赔难

　　董宏思的代理人、云南震序律师事务所律师张宏雷认为，这是一起典型的“投保易理赔难”的案件。

　　“董宏思索赔、投诉、申诉、起诉的半年来，保险公司一直以‘属于其他情况’为理由拒赔。法庭上，保险公司还声称董宏思吸烟饮酒20余年，住院前连续两天大量饮酒，诱发了疾病。”张宏雷说，“保险和彩票在法律学归类中同属射幸合同，不是买彩票的人都中奖，也不是买保险的人都出意外。重大疾病保险应当是急人所急，利用商业金融手段救死扶伤。一旦风险出现，保险公司必须及时理赔，如果消费者兑现每张保单都需要诉诸法律，那么保险业作为‘社会稳定器’的作用将丧失殆尽。”

　　董宏思一案再次引发了公众对国内重大疾病险的诚信危机。

　　不久前，麦肯锡公司发布了我国寿险研究报告，报告称我国寿险经营环境正在恶化。从1997年到2004年，中国寿险保费年均复合增长率达到27%，但退保率也随之增长，2004年寿险退保率为10%，2003年6．83%。在退保者中，有20%是因为感到受欺骗，此外还有对服务不满意，主要是理赔难、时间长、不满分红收益等原因。据悉，2004年全国寿险保费增长率只有7．2%，退保超过了增长。有关人士指出：2004年的退保金额达到了300多亿元，相当于3个泰康的收益。

　　但与此同时，健康险一直是我国市场需求的热点，据公开的调查数据显示，有77%的民众希望投保健康险。

　　张宏雷认为，目前的重大疾病险只有在实施手术后才能拿到赔付款，这是一个重大的缺陷。“目前医疗、教育与住房三座‘大山’压在消费者身上，很多人正是因为钱少，为了图一个有效的保障而买了重大疾病险。但由于重大疾病的收费都比较昂贵，必须先拿钱才能进行治疗，但重大疾病险又是必须在手术后才能赔付，就让很多消费者在这个时间差上感到了为难。”

　　张宏雷说，“我认为，保险至少要通情达理，否则就会降低保险的意义。一个是医院必须交钱才能手术；另一个是必须手术后才能赔付相关款项，这两个矛盾也在某种程度上制约了消费者购买保险的意义。”

　　一名不愿透露姓名的保险人士说：“重大疾病险在保险界内被称之为‘死亡险’。说俗一点就是，这种保险要想获得保险公司理赔的话，你就是一个死人了。以重大疾病险中的肾病为例，在重大疾病险中，投保人要想获赔必须达到‘双肾不可逆转的坏死’，才能够得到赔偿。你想，双肾都达到了不能逆转的坏死，人还能活吗？”

　　“当然，也不是说所有重大疾病险在投保人死了之后才能获赔，但是这种重大疾病险在保险合同的设计上对客户过于苛刻的确是存在的。再加上合同设计人员的专业常识有限，就造成了更多、更大的误区。”张宏雷说，“保险对于保险公司来说是一种商业行为。而重大疾病险对于保险公司来说是一项风险低、回报高的险种。但对消费者来说恰恰相反，是属于高保费、低保障的一个险种。对于消费者来说，保险合同是一个格式合同，消费者处于弱势地位，保险公司至少要给公众一个知情权。”

(责任编辑：廖翊珺)